【邓铁涛】运用温胆汤治疗心脏病的经验探析

温胆汤出自《备急千金要方》, 为治痰之要方, 主要用于痰热内蕴所致虚烦失眠、惊悸不安等症。邓铁涛教授独具慧眼, 从痰瘀互阻入手, 以此方治疗冠心病、心肌病、风湿性心脏病、充血性心力衰竭等常见心脏病，疗效明显，个中妙处体现了邓铁涛教授的“五脏相关”学术思想。笔者多次聆听邓老教诲, 结合对其著作的反复学习, 试对其理法特色作初步探析。

一、心病之本多因心脾气虚, 心病之标多为痰瘀交阻

基于中医的整体观念， 在上世纪80年代, 邓铁涛教授提出了五脏相关学说， 临床中“一直在用五脏相关学说指导临床实践，对于杂病之辨证论治尤其如此”。他认为，应该将人体的功能归纳为五大系统(五脏)，内外环境都与这五大环境相联系，生理病理、诊断治疗等都可概括于五之列，并指导着医疗实践。对心脏病的治疗亦是如此。

心病以心为本，心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”。(《医学入门》)心之阳气不足，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，可致心衰、胸痛。邓老认为心脏阳气亏虚是心虚主因，标实由本虚发展而来，阳气亏虚可导致瘀血、水饮。

心病发于心不止于心，而以他脏为标。心为火而脾为土，乃母子关系，因此心病与脾胃的关系密切。邓老认为岭南土卑地薄，气候潮湿，或因膏粱厚味、情志劳逸，或因年老体衰，元气不足，易致脾胃虚弱，健运失司，水湿不化，聚而为痰，痰湿壅遏于胸，胸阳不得宣展，血脉凝滞不畅而成瘀血。水谷精微与自然清气相合而成宗气，“宗气积于胸中，出于咽喉，以贯心脉而行呼吸焉”。(《灵枢·邪客篇》)脾虚则水谷精微不化，土不生金又致肺气虚弱，脾肺亏虚则宗气生成不足，难以推动心血运行。脾为气血之源，为心主血脉的物质基础，健脾升清可从根本上补益心气心血，有助于正常的血液循环。邓老明确指出：痰为瘀之初，痰进一步发展则为瘀血，此即邓老所倡“痰瘀相关”之道。研究表明，痰症患者的血液浓稠性、黏滞性、聚集性和凝固性均增加。

心脏疾病的常见症状、体征多与上述病机相关。痰瘀痹阻心络，血行不畅，不通则痛，可见胸痹心痛；劳逸饮食失常、情志寒冷刺激，可诱使心络挛急而为梗塞；血不养心，心神不安可见心悸失眠；“血不利则为水”，水饮凌心射肺则见咳唾血痰、唇爪青紫；阳虚水泛则见下肢水肿、尿少，甚至气短咳唾、胸胁胀痛、胁间饱满，形成悬饮。

二、心病之治多需攻补兼施，温胆加味正可药证合拍

冠心病、心肌病、充血性心力衰竭等表现不同，但皆为本虚标实之病。本虚为心脾阳气不足，标实为痰瘀气滞交阻。

邓老认为，痰瘀既成又可损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环，治疗的关键在于补虚固本，在补虚的基础上兼以活血、化痰、利水、理气等法，不可标本倒置，专事攻逐，以免愈伤其正。而痰为病机之枢，痰祛则阳通，阳通则血活，血活则水利。

邓老别出心裁，以温胆汤加人参、黄芪、三七、丹参等治疗此类疾病。温胆汤除痰化湿，畅达利气；党参、黄芪益气治本；三七、丹参活血化瘀，通络止痛。

“方不在多，贵乎加减得法”，成方的运用在于变化，变化之道在于深厚的理论功底和丰富的临床经验。

陈修园总结出“加”、“减”、“裁”、“采”、“穿”、“合”等法。“加”即在原方上加一、二味药，或是加重原方一、二味药的剂量；“减”即减去原方一、二味药，或是减少原方一、二味药的剂量；“裁”即在裁去原方中目前不需要的一部分药；“采”即在保留原方主要药物的基础上，再把其他方剂效最突出的或配伍最巧妙的二、三味药采摘过来；“穿”即把所要的二、三个方剂的主要部分，有主次、轻重地穿插起来成为一方；“合”即把两个或两个以上原有方剂合并、结合起来使用。

对于心脏疾病的辨证论治，邓老每随患者的体质、疾病程度而灵活加减、选药，常以枳壳易枳实行气而不破气，橘红易陈皮以化痰而不伤阴，且药物用量考究，党参多不超过18g以免中焦气机壅滞，反碍化痰活血。脾虚合四君子汤，气虚明显加五爪龙、吉林参或嚼服人参，阴虚合生脉散，心痛明显合失笑散，血压高加石决明、珍珠母，肾阳虚加淫羊藿，血虚加黄精、桑寄生、鸡血藤，风心病每有风寒湿邪留伏，加威灵仙、防己、桃仁、红花以祛风除湿，肺心病可合三子养亲汤，冠心病多见气虚夹瘀，可加人参、白术、豨莶草等益气祛痰、温阳通脉。

由此可见，邓老对上述诸法的应用，挥洒自如，已达化境，为后学树立了典范，对其经验的总结、学习，将有助于提高我们的临床诊疗水平。