颠覆！两项研究表明LDL-C可能不是ASCVD的罪魁祸首
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编者按：最新发表于American College of Cardiology的两项研究表明低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可能不是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要驱动因素，而残余胆固醇（RC）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）与心血管疾病（CVD）、心肌梗死（MI）密切相关。这两项重磅研究的发表可谓是一石激起千层浪，引发学者热议。今日，小编带您一览究竟~
PREDIMED研究：残余胆固醇是MACE的危险因素，而非LDL
研究概况
PREDIMED研究是一项多中心、随机临床研究，探究地中海饮食预防高CVD风险人群发生心血管事件的有效性。研究者采用PREDIMED研究中的数据分析高CVD风险人群的甘油三酯、残余胆固醇（RC）水平与主要心血管事件（MACE）的相关性。不良心血管事件（MACE）：心肌梗死（MI）、卒中或心血管死亡。
共计纳入6901例受试者，男性55~80岁，女性60~80岁。受试者为2型糖尿病患者或具有≥3个心血管疾病危险因素，包括吸烟、高血压（BP>140/90mmHg或接受降压治疗）、LDL-C>160mg/dl，HDL-C<50mg/dl、BMI>25kg/㎡或早发冠心病家族史。
主要研究结果
6901例受试者年龄67.0±6.17岁，BMI 30.0±3.83kg/㎡。其中，42.6%男性，48.3%患T2DM、40.6%接受他汀治疗、3.8%接受贝特类治疗。随访期间（平均4.8年）累计发生263.8次MACE事件。
多变量校正分析显示：
甘油三酯（TG）水平每增加10mg/dl，MACE风险增加4%（HR=1.04；95%CI：1.02~1.06，P<0.001）;
RC水平每增加10mg/dl，MACE风险增加21%（HR=1.21；95%CI：1.10~1.33，P<0.001）;
非HDL-C水平每增加10mg/dl，MACE风险增加5%（HR=1.05；95%CI：1.01~1.10，P=0.026）；
HDL-C水平每增加5mg/dl，MACE风险降低3%（HR=0.97；95%CI：0.91~1.04，P=0.427）；
LDL-C水平每增加10mg/dl，MACE风险增加1%（HR=1.01；95%CI：0.97~1.07，P=0.583）；
TG>150mg/dl，HDL-C<40（男）/50（女）mg/dl时，MACE风险增加44%（HR=1.44；95%CI：1.04~2.00，P=0.030）。
总的来说，TG、RC水平与MACE密切相关，而LDL-C与MACE无显著相关。
研究者述评
动脉粥样硬化性血脂异常的特征是极低密度脂蛋白（VLDL）、中密度脂蛋白(IDL)及残余物升高，这些均称为“富含甘油三酯的脂蛋白（TRLs）“。TRLs和RC具有穿过动脉壁的能力，因此可能在动脉粥样硬化发展中发挥因果关系。
PREDIMED研究中受试者多合并糖尿病、肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、高甘油三酯血症、动脉粥样硬化性血脂异常等，是CVD高危人群，适宜研究TRLs、残余胆固醇与心血管结局的关系。
间接计算残余胆固醇是一种成本低廉、可及性很高的方法，可为临床医生提供有价值的信息。在低密度脂蛋白胆固醇控制良好的心血管高危人群中，甘油三酯、残留胆固醇应作为治疗目标。
CGPS研究：VLDL可解释50%心肌梗死
研究概况
哥本哈根普通人群（CGPS）研究纳入2.5万例未接受降脂治疗、无心肌梗死的受试者，以分析极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯在由载脂蛋白B引起的心肌梗死风险中的作用。研究测量受试者血浆载脂蛋白B、胆固醇（TC）、TG、VLDL-C、IDL-C、LDL-C水平。
主要研究结果
25480例受试者年龄61（50~71）岁，其中53%女性。平均随访11年间，1816例受试者出现心肌梗死。
VLDL-C每增加1mmol/L，心肌梗死风险增加107%（HR=2.07，95%CI：1.81~2.36）；
VLDL甘油三酯每增加1mmol/L，心肌梗死风险增加19%（HR=1.19，95%CI：1.14~1.25）；
IDL-C每增加1mmol/L，心肌梗死风险升高超4倍，（HR= 5.38，95%CI：3.73~7.75）
LDL-C每增加1mmol/L，心肌梗死风险升高86%（HR=1.86，95%CI：1.62~2.14）。
血浆载脂蛋白B每升高1g/l，心肌梗死风险升高121%（HR=2.21，95%CI：1.90~2.58）。
在心肌梗死风险因素的逐步Cox回归分析中，依据重要性进入的依次是VLDL-C、收缩压、吸烟、IDL-C、LDL-C；未将VLDL-G纳入方程。VLDL-C可解释50%的心肌梗死风险，IDL+LDL-C可解释29%的心肌梗死风险，VLDL-G与这些风险无关。见图1。
图1 逐步Cox回归分析表明VLDL是心肌梗死的主要风险因素
研究者述评
若LDL-C已充分降低，临床医生需要评估TG、RC、VLDL-C等富含甘油三酯的脂蛋白水平。有证据表明富含TG的残余物与LDL-C共同作用导致ASCVD，但尚不清楚VLDL-C、TG分别对这些风险有多大程度影响。
而在临床实践中，与脂质相关的风险几乎只集中在降低LDL-C以预防ASCVD。基于此，应重新评估其他脂类的ASCVD风险。对于LDL-C降低、VLDL-C和甘油三酯升高的患者可能无法提供充足的降脂治疗来预防ASCVD。
一石激起千层浪：LDL-C的风险地位会被动摇吗？
西班牙巴塞罗那德尔马医院医学研究所心血管风险和营养研究中心Montserrat Fitó Colomer博士表示：“这些结果促使临床医生重新考量如何更好地管理血脂异常，尤其是RC和/或TG。”
丹麦哥本哈根大学教授Børge G.Nordestgaard表示：“VLDL-C升高导致的ASCVD风险较LDL-C升高、VLDL-G升高更大。”
然而，珀斯西澳大利亚大学John Burnett博士及团队提醒道：“基于PREDIMED研究，放弃LDL-C还为时过早。这项发现不足以抵消数以百计的研究，这些研究支持LDL-C在ASCVD的预测和干预中的价值。这两篇文章表达的信息应该是，LDL-C是指导临床决策的主要血脂测量指标；然而，即使在LDL-C有效降低后，ASCVD残留风险依然存在。这种情况下，应考虑评估其他脂质生物标志物，包括VLDL-C、RC、载脂蛋白A、载脂蛋白B，以评估ASCVD的残留风险。”
参考文献：
1.Castañer et al. Remnant and LDL Cholesterol With Incident Cardiovascular Events.
2.Balling et al. VLDL Cholesterol, apoB-Containing Lipoproteins, and Myocardial Infarction