老年社会工作中的支持性和替代性服务
编者按
本期向大家推送的是The Oxford Handbook of Social Work in Health and Aging中第61章Policies Related to Competency and Proxy Issues。本章讨论影响老年人生活的决策政策和代理问题。由于缺乏关于监护权的国家政策和各种 "监护替代办法"，这一专题具有挑战性。为了帮助澄清弱势成年人的复杂需求，社会工作者需要厘清可利用的一系列政策、方案和服务。（本文对原文有所删减）
这是社论前沿第S1744次推送
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核心价值
为了确保安全不会不适当地抑制个人自由，有几个核心价值可以指导治疗决定（Wilber, 2000）。这些价值包括：(1)努力提供限制性最小的适当的替代方案；(2)尽可能利用服务来支持原地养老；(3)最大限度地以服务对象的喜好和表达的需求为中心作出决定；(4)利用现有的干预措施来制定个性化的护理计划；(5)支持非正式的照顾者；(6)进行跨学科的沟通，在临床上整合医疗、社会和住房服务。理想的情况下，核心价值是在自决和人与环境相适应的背景下运作的，为社会工作者提供工具，以平衡对案主个人自由的尊重和对个人安全的合理关注。
帮助人们满足日常需求，采用各种方法，包括：(1)提供关于如何管理财务的教育和建议；(2)确保案主获得应得的福利；(3) 在预算编制、支付账单、平衡支票簿、填写医疗索赔表和与保险公司联系、设置直接存款、安排自动支付账单以及确定退休投资等未知资产方面提供实际帮助。日常资金管理服务还包括未来规划，以确保在案主不再有能力做决定的情况下，案主的愿望得以实现。规划可以包括建立一个授权书；通过在银行账户、非退休投资和财产中加入一个值得信赖的朋友或家庭成员，建立联合账户；指定一个联邦福利的代表收款人；或者建立一个包括所有资产的信托，并指定一个值得信赖的人作为受托人代表自己行事。
什么是行为能力？
在美国，除非法院另有规定，否则所有18岁及以上的成年人都被认为具有行为能力。然而，成年人的能力和相关的法律决策权可以通过提交监护申请在法庭上受到质疑。法律上对能力的认定是相当具体的，由法院认定某人是否有能力做出 "合理的决定"。美国律师协会(ABA)、美国心理学协会(APA)(2006)建议法院：(1)对案件进行甄别，以确定案件的适当性、需要程度以及对当事人和社区的风险程度和直接性；(2)收集和审查相关信息，必要时要求进行额外的调查、报告和文件。(3)举行监护听证会，对相关报告进行司法记录，获取相关证言，允许老年人出庭，通过作证或盘问进行自我辩护；(4)实施尽可能少的限制性行动，考虑拒绝监护申请，颁布有限而非全体的监护权，限制监护人的权力，保留逐项的个人权力，保护个人的公民权利和人权。如果监护申请被颁布，(5)通过培训和监督确保对监护人的监督，并在适当的时候，重新评估是否继续需要监护。
在个人被评估为有能力的情况下，不当影响可能会导致妥协的决定。当一个受信任的人利用个人关系对个人的意愿施加个人影响时，就会发生不当影响（ABA&APA，2008）。施害者可能试图通过操纵和孤立受害者来建立依赖关系（ABA&APA，2008）。
社会工作者在能力评估中的作用
社会工作者提供了重要的见解，可以为司法和心理能力评估提供信息。社会工作者参与跨学科能力评估小组，为法院提供全面、平衡的案主能力评估，包括优势，这是评估限制性最小的适当替代方案的重要组成部分（Gibson，2011）。即使社会工作者没有正式评估和记录当事人的能力，他们在确定当事人的价值观、信仰、实践和方法方面也发挥着关键作用。这些对于评估过程是至关重要的，并能深入了解服务对象的决策和行为，特别是当观察到服务对象偏离长期规范时（ABA & APA, 2008）。社会工作者还可以为正在进行能力评估和面临司法程序的个人提供咨询和支持。
支持性和替代性的政策支持计划
确定需求包括评估必须做出的决定的类型，什么类型的支持是适当的和可用的，以及如何以及由谁来执行决定。Collopy（1988）和Smyer（1993）区分了决策能力、做出理性选择的能力和执行能力，即对选择采取行动的能力。这种区别对于选择适当的干预水平、支持性决策或替代决策非常重要。可以通过支持性决策干预措施为保留决策能力但需要支持的个人提供服务。相比之下，替代决策支持最适合那些丧失了根据法律标准做出合理决策的能力，需要代理人代表他们做出决策的人（Wilber&Reynolds，1995）。
社会工作者在支持性决策中的作用
社会工作者和其他老年专业人员在各种支持性决策角色中发挥作用。例如，社会工作者可以通过解释案主的身体和认知状态，详述出院后的当前和未来需求。社工可以帮助找到通常不在保险服务范围内的所需资源，如陪护、耐用医疗设备或家庭改装。此外，在这个过渡时期，社会工作者可以向住院的案主提供心理社会支持。
社会工作者在代理决策中的作用
随着干预措施变得越来越严格，执业医师在与能力严重削弱的老年人合作时的临床有效性也变得越来越重要。特别是，社会工作者在保护和促进老年人的利益和自决权方面负有职业道德责任（全国社会工作者协会[NASW]，2008）。替代决策是剥夺个人自由的最具侵入性的一步。因此，社会工作者有责任讨论如何利用法律工具为决策制定计划，从而最大限度地尊重案主的偏好，从而探讨最大限度地扩大案主选择的机会，必要时，应谨慎和明智地干预那些需要通过代表收款人和/或监护人提供计划外代理决策帮助的人。这些角色需要基本的社会工作技能，包括直接咨询、案主教育和宣传，以确保案主的权利和最大利益得到适当保护（NASW，2008）。
局限
参与将某种程度的权力移交给非正式或正式服务提供者的任何决策安排的老年人都容易受到虐待、渎职和剥削。美国政府问责局的一份报告（2010）发现，这类虐待指控数量众多，分布广泛，可能涉及多种类型的虐待，包括身体虐待、忽视和经济剥削。造成这种困境的部分原因是，大多数监护措施的外部监督有限（GAO，2010；Wilber&Reynolds，1995）。2009年的《老年人司法法案》已经通过，但没有得到国会的资助，其中包括设立老年人司法协调委员会、为成人保护服务和长期护理监察员方案提供资金，以及成立虐待老年人法证中心（2010《老年人司法法》）。目前，所有州都有报告虐待老人的程序，大多数州都有强制报告法律，要求社会工作者和其他专业人员报告虐待行为。由于构成虐待老年人和/或受抚养成年人的行为范围因州而异（Wilber&McNeilly，2001），社会工作者必须了解其所在州的虐待老人定义和报告指南。社会工作者必须仔细区分涉及受抚养的老年人及其照料者的家庭紧张关系或控制问题，以及有关财务管理不善或剥削的合法投诉。包括人与环境匹配度在内的综合评估需要敏锐的临床知识和判断力，通常需要其他投资专业人士的团队合作。社会工作者在伦理上必须为其案主的最大利益而工作，通过适当的职业界限来防止角色冲突。
结论
当支持决策能力或执行力下降的时，社会工作者有一系列服务可供选择。这些服务以国家政策和能力的业务定义为指导。选择合适的服务组合是一项挑战，而且随着环境的变化，需求可能会随着时间的推移而变化。当选择不明确时，一套核心价值观提供了帮助社会工作者的道德准则。除了了解实践问题和应用这些核心价值观外，社会工作者还必须了解并遵守其所在社区的相关国家法规和条例。