协和麻醉大讲堂 | 床旁超声评估胃内容物应用技巧

课程介绍

北京协和医院麻醉科心血管麻醉亚专业组面向进修医生和规培住院医师，推出临床心肺超声系列课程。

本期内容由兰岭大夫结合基础与临床实际，与大家共同学习【床旁超声评估胃内容物的应用技巧】。

因床旁超声具有无创便携、应用简单等优点，围术期应用床旁超声进行胃内容物评估的方法越来越受到麻醉医生的关注。它能够定性和定量地评估患者胃内容物的性质和容量，对于进食情况不明或紧急手术及胃排空障碍患者的麻醉管理有极大帮助。本文主要从超声探头的选择、扫查部位、患者体位、不同胃内容物在超声下的影像表现等方面进行具体介绍。

围术期反流误吸是全身麻醉的严重并发症之一。目前临床工作中对术前胃内情况不明患者的胃部评估缺乏有效的无创测量方法。床旁超声因其便携、实时探测的优势，使术前胃内容物的评估可视化、精确化，有助于麻醉医生围术期采取更适宜的麻醉策略，降低围术期反流误吸的风险。

超声扫查部位选择：胃窦部是超声检查最容易获取影像学资料的部位并且在超声下它能够持续显像，因此进行胃窦部胃内容物的评估能够准确反映整个胃内容物的情况 。

【体位选择】

（1）右侧卧位 众多研究表明，右侧卧位时床旁超声对胃内容物的测定更为准确。在这种体位下，液体和固液体混合物因重力作用流向胃窦部，而胃内气体则更多聚集在胃底。在上胃部矢状面影像上，可以持续观察到胃窦部的影像。因此，右侧卧位时能够提供最精确的胃内容物的评估。

（2）仰卧位  病情危重或外伤导致无法改变体位患者，只能被迫采取此种体位。此外，对于过度肥胖患者，推荐采用仰卧位进行胃内容物测定。和右侧卧位相比，仰卧位时超声体表定位更明显，更易获取胃窦部影像资料。仰卧位时床旁超声能够发现饱胃状态，但是阴性结果并不能完全除外饱胃的存在。

（3）半卧位 患者体位均采用半卧位（45度），有研究表明此体位下测量结果更为精确，尤其适用于胃内容物较少时。

目前对于体重超过40kg患者的胃部超声检查多建议选用曲阵探头，频率范围介于2-5MHz。它能够提供必要的穿透性来辨别相关的解剖标志。线阵高频探头（5-12MHz）多用于初学者或者儿科患者以获取胃壁的详细图像。胃壁厚约4-6mm,在胃排空状态下利用高频探头可以清晰观察到胃壁呈标准的五层结构。

目前胃部超声测量胃内容物平面推荐首选上腹部腹中线稍偏右侧的矢状面。在此平面下，可以持续观察到胃窦部的影像，从而准确测量胃内容量。

冠状面有利于观察胃窦、幽门和十二指肠的延续交接部位。和胃窦相比，幽门的肌肉层更厚。在胃未排空时，超声影像下可以见到胃窦向幽门的蠕动收缩环，尤其是在胃窦及幽门结合部位，这有助于临床医生及时辨别是否存在幽门梗阻。

（1）胃窦部：是超声检查最容易获取影像学资料的部位并且在超声下它能够持续显像，因此进行胃窦部胃内容物的评估能够准确反映整个胃内容物的情况。

（2）胃体部：运用超声探头朝向左肋下缘倾斜滑动扫描可以获取胃体部的超声影像。在这个过程中可以持续观察到胃体前壁的影像，从胃小弯延伸到胃大弯侧。然而，胃体中的空气经常会妨碍胃体厚壁的显像，因此很难定位整个胃体的横截面图像。

（3）胃底的体表定位位于腹部的左上四分之一象限，膈肌下方，左肾前方，脾脏后方。超声检查中，胃底的显像比较困难，十分具有挑战性。因为胃底位于腹腔的深处加上肋骨对超声波的阻挡，其超声显像窗面很窄。

胃窦位于肝左叶右后方，胰腺前方。重要的血管标志包括腹主动脉或下腔静脉，肠系膜上动脉/静脉等。

空腹：矢状面上空腹状态的影像学表现为胃成扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现“靶征”。在冠状面上则表现为“指套征”。

清水、茶、苹果汁、黑咖啡及胃液等无渣清亮液体：胃窦影像学表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。液体一经吞咽进入胃窦内，多发的空气气泡在低回声充满液体的胃腔内呈现出高回声的点状现象，犹如“繁星之夜”，随气泡逐渐从胃窦部向幽门及十二指肠方向移动 。

牛奶等浓稠液体或悬浮液：胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的高回声表现。

固体食物：总体表现为强回声，质地不均匀呈磨玻璃样改变。因为在食物的咀嚼和吞咽过程中混入大量空气所致。食物一经咽下，胃窦前壁内膜出现高回声线性区域，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发“环晕伪像”，呈现磨玻璃样外观，使得胃窦后壁难以显像。经过一段时间的消化后，固体食物中的气体被排出，胃窦内逐渐呈现混合性强回声表现。

运用床旁超声可以通过测量胃窦部横截面积（antral cross-sectional area, CSA）进而估算胃内容物的总量。和其他体位相比，右侧卧位时CSA的测量值最大，最接近真实胃内总量值。

双径线法：CSA=(AP×CC×π)/4 (AP为胃窦部前后径；CC为胃窦部头骶径)

自由标记法：GV (ml)=27.0+14.6×右侧卧位 CSA−1.28×年龄，此公式适用于BMI<40,预测上限500ml。

GV (ml)=− 215+57 log CSA (mm2)−0.78 *年龄 (yr) − 0.16 身高(cm) − 0.25 体重 (kg) − 0.80 ASA+16 ml (急诊) +10 ml (术前预防性应用100ml抗酸药)   此公式适用于成年未怀孕患者，预测上限250ml。

Arzola等运用床旁超声对103名择期剖宫产孕妇胃内容物的情况进行定性和定量评估。定性评估采用3分评价系统，即胃内无液体为0分，仅在右侧卧位可见胃内液体1分，仰卧位和右侧卧位均可见胃内液体为2分。研究表明此三分评价系统有助于评估孕妇围手术期胃内容物反流误吸风险。

作者简介 

兰岭 北京协和医院麻醉科

兰岭医师，北京协和医院麻醉科小儿麻醉亚专业组成员。2014年毕业于中国医科大学临床医学七年制（日文班），毕业后于北京协和医院麻醉科就职至今，历任住院医师，总住院医师。

2018年获得卫生部主治医师资格，曾荣获2016年北京协和医院麻醉科优秀住院医师称号。目前博士在读，师从北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授。

图文：兰岭

编审：北京协和医院麻醉科手术室

出处：协和麻醉大讲堂公众号