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2021《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》解读自20世纪40年代以来，白蛋白溶液已广泛应用于危重患者的治疗中[1]。然而，现有研究结果对使用白蛋白是否能改善危重症患者的临床预后还存在争议[2]。在烧伤患者的治疗用药中，我们经常可以看到人血白蛋白的身影，但对于其使用却仍缺乏规范及指南指导。虽然医学技术在不断地进步与发展，烧伤患者的病死率仍达3% ~8% 。而在因烧伤死亡的患者中，约有58% 的死亡发生在受伤后的前72 h内，此阶段主要为烧伤休克期。烧伤液体复苏通常是指在急性烧伤后立即静脉给予液体以纠正血容量减少以及在烧伤面积≥20%后发生的组织和器官灌注不足（即烧伤休克）[3]。
目前国内外对于休克期（受伤后24-72 h）复苏液体的种类，尤其是胶体（血浆、人血白蛋白、人工代血浆等）的使用仍存在争议。这导致临床医生仍很难就是否需要胶体复苏，以及应采用何种胶体进行复苏达成共识[4]。
今年7月，《中华医学杂志英文版》（CMJ）发表了《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》，该共识对临床中人血白蛋白的使用给出了25条权威的建议。其中，在严重烧伤患者应用人血白蛋白这一板块提出了以下具体建议：对于严重烧伤休克期的患者，推荐使用晶体液和胶体液联合复苏（Grade 2+，弱推荐）。此时，血浆是首选的胶体溶液，在血浆供应不足的情况下，5%的人血白蛋白溶液也可以作为一种替代选择（专家建议）[4]。
在严重烧伤的休克期，毛细血管通透性增加，循环血管内液流向血管外，造成血液浓缩，体液丢失。而循环血管内液的丢失成分都是含有大量电解质和蛋白质（主要是白蛋白）的血浆样物质，因此，补液复苏时应同时补充电解质溶液和胶体溶液。目前最常用的烧伤复苏配方是乳酸钠林格氏液（LR，lactated Ringer’s，含钠130 mEq/L）。与血浆相比，该溶液虽然低渗，但它能有效地治疗热损伤引起的低容量血症和细胞外钠缺失[4]。胶体液在烧伤复苏中的使用仍存在争议。在烧伤复苏过程中使用大量的晶体液会使血浆蛋白浓度降低，从而加剧血管内液体流出和水肿的形成。理论上讲，使用胶体液（血浆或人血白蛋白）来补充血浆蛋白可以减少这种情况的发生，因为这些液体在成分上与丢失的体液更一致。然而，异体血浆具有血液传播疾病的风险、价格相对昂贵等特点，且现有国内外研究普遍缺乏关于烧伤患者输液的随机对照试验数据，同时存在样本量偏小、烧伤面积较小等问题。目前，临床中使用的胶体复苏策略是基于理论研究和实践经验的，并没有严格的循证证据证实血浆复苏优于白蛋白复苏[4]。由于患者在烧伤早期阶段并不会出现间质水肿，若此时输注高浓度的人血白蛋白，虽然可以帮助维持血容量，但会导致组织间脱水和细胞损伤。而5%的人血白蛋白与血浆是等渗的，在使用时也可加快输注速率。因此，建议在烧伤的前24小时内输注5%的人血白蛋白，而不是高浓度的人血白蛋白。美国烧伤中心常规的胶体使用方法是在烧伤后17到24 h使用添加了5%白蛋白的LR进行复苏[4]。处于休克期的严重烧伤患者可使用人血白蛋白治疗（Grade 2+，弱推荐）[4]。
一项纳入了40例在烧伤后最初12 h内入ICU治疗的烧伤患者的回顾性分析显示：患者第一个24h内的平均复苏容积仅为2.58 ml/kg/TBSA（体表烧伤面积），显著低于Parkland公式推荐量；复苏期间测得患者的碱剩余和乳酸清除率均显著增加（BE120%；lactate 29%）。分析结果显示：使用20%人血白蛋白能够有效复苏，并在伤后48 h内限制输液量。此外，一些荟萃分析和综述还提示：白蛋白可以减少烧伤患者在休克早期复苏所需的液体量[4]。一项旨在研究烧伤后白蛋白复苏与预后关系的试验结果表明：烧伤后最初24 h内白蛋白的使用与较低的死亡率、较短的机械通气时间和较少的血管加压药用量相关[4]。血清白蛋白浓度低于30 g/L的烧伤患者应采用浓度为10%以上的高胶（高胶体渗透压）白蛋白进行治疗（专家意见）[4]。
烧伤患者处于高代谢状态，存在全身性非感染炎症应答，此阶段以毛细血管通透性受损、水肿、血清蛋白丢失明显及感染风险增加为特征。在保证营养支持的前提下，当患者血清白蛋白浓度小于30 g/L时，应补充浓度为10%以上的高胶白蛋白，以防治组织和器官水肿，并保障具有高蛋白结合率的抗生素的疗效，使其能够正常地发挥作用[4]。严重烧伤后期毛细血管功能已逐渐恢复，此时，前期输注的大量晶体液使得患者的血浆蛋白含量和胶体渗透压进一步降低，进而导致了间质性水肿的出现。这一阶段治疗的主要目的是维持血浆胶体渗透压，解决间质水肿。因此，在烧伤后期（24 h后）应输注高胶白蛋白，首选25%人血白蛋白，其次为20%人血白蛋白，避免输注低浓度人血白蛋白[4]。
小结
CMJ最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》在现有证据的基础上对临床中如何使用白蛋白给出了明确而权威的建议。这对临床中人血白蛋白的规范化使用具有重要的指导意义。
在烧伤患者中人血白蛋白的应用，共识建议：
1、严重烧伤休克期的患者，推荐使用晶体液和胶体液联合复苏。胶体溶液首选血浆，在血浆供应不足的情况下，也可用5%的人血白蛋白溶液替代。2、处于休克期的严重烧伤患者可使用人血白蛋白治疗。3、血清白蛋白浓度低于30 g/L的烧伤患者应采用浓度为10%以上的高胶白蛋白进行治疗[4]。相信随着人血白蛋白在临床中使用的逐渐规范化，包括严重烧伤患者在内的危重症患者一定可以获得更好的治疗效果和临床结局。参考文献：
[1]Vincent JL, Russell JA, Jacob M, Martin G, GuidetB, Wernerman J, et al. Albumin administration in the acutely ill: what is newand where next. Crit Care 2014;18:231.[2]Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J,Norton R, et al. A comparison of albumin and saline for flfluid resuscitationin the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–2256.[3]靳磊,王琦.烧伤的液体复苏与吸入性损伤现状[J].医学综述,2020,26(15):3002-3006.[4]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin incritically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654.有效日期：2021/09/06-2023/09/06
