妊娠期附件包块的诊断策略2020
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(12):1145-1148
DOI：10.19538/j.fk2020120105
【引用本文】汪志辉，生秀杰.妊娠期附件包块的诊断策略［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(12):1145-1148.
作者：汪志辉，生秀杰
基金项目：广东省自然科学基金（2020A1515010082）
作者单位：广州医科大学附属第三医院妇科，广东广州 510150
通讯作者：生秀杰，电子信箱：1815260097@qq.com
3.1 生理性包块 卵泡囊肿超声表现为无回声区，无分隔及乳头，黄体囊肿超声表现为弱回声区，回声均匀或伴有分隔，无乳头。黄素囊肿多为双侧，可多房、巨大，可发生于整个妊娠期。卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种由于促排卵导致的医源性并发症，超声表现为双侧卵巢体积明显增大，包含多个大小不等囊泡，被分隔成“辐轮状”（spokewheel），囊泡可自发渗漏、破裂和流血，因此个别囊内可见到高回声信号，同时伴有盆腹腔积液，严重时可伴有胸腔积液。
3.2 输卵管积水 典型表现为一侧或双侧附件区管状或者条索状液性暗区，边界较清，管壁薄，内透声好，其旁可探及正常卵巢回声。彩色多普勒显示，无回声区内无血流信号，囊壁上可见星点状、短棒状血流信号。
3.3 卵巢良性肿瘤 多为形态规则的囊性改变，包膜完整，内部回声均匀，内壁光滑，可有分隔，但多无内生乳头。妊娠合并卵巢良性肿瘤最常见的是卵巢成熟畸胎瘤。由于畸胎瘤具有典型的毛发、骨骼和皮脂等超声征象，诊断准确率较高。卵巢纤维瘤、卵泡膜细胞瘤属于卵巢性索间质肿瘤，大部分发生于中老年，妊娠期发生率不高，超声表现为均匀低回声型及低回声衰减型，不易与子宫肌瘤或卵巢恶性肿瘤相鉴别，肿瘤内部仅可见少许血流信号。
3.4 卵巢恶性肿瘤 其与非妊娠期相似，超声特点包括以下几个方面：卵巢肿瘤多为实性或囊实性，肿瘤可为多房且直径＞6cm，囊壁增厚、内部回声不均匀，见菜花样或结节内生乳头，局部血流丰富，可伴有腹水，肿瘤持续存在且不断增大。然而，超声检查在妊娠期也具有一定的局限性，尤其在妊娠中、晚期，附件包块被增大的子宫遮挡，可能漏诊。另外，由于妊娠可能会导致超声的血流参数发生改变，使得良、恶性肿瘤的检查指标之间存在重叠可能。
3.5 卵巢肿瘤扭转 常发生在妊娠早、中期，妊娠晚期由于增大子宫占据盆腹腔，卵巢肿瘤不易发生扭转。卵巢肿瘤扭转超声声像可表现为囊性、实性或混合性。由于扭转后伴发出血坏死，囊性肿块内可有不规则光团或细点状回声；肿瘤包膜如扭转时间长，发生水肿，超声表现为包膜增厚，出现“双边征”；扭转蒂部可见血流信号延伸至包块，扭转蒂的回声因其内结构的组成不同可有所区别，较典型者呈“漩涡征”（whirlpoolsign）。扭转初期，首先阻断瘤蒂静脉，这时静脉血不能反流而动脉继续供血，故大部分蒂扭转肿块内仍可见血流信号，但以动脉频谱为主，除非不全扭转，否则很难测得静脉频谱。若瘤蒂进一步扭转可阻断动脉血流，进而导致瘤体缺血坏死。
6.1 CA125 在大多数卵巢上皮性癌（EOC）病例中血清CA125升高。CA125也可由包括子宫内膜在内的正常组织产生，在妊娠早期和分娩后存在生理性升高。妊娠后CA125在蜕膜和羊膜细胞中表达，并分泌到羊水中，但胎儿胎盘单位分泌的CA125较肿瘤细胞分泌的分子质量更大。妊娠早期母体CA125升高可能是由于在胎盘形成过程中，滋养细胞侵入蜕膜层所致。晚孕期尤其是分娩后，胎盘从子宫剥离，蜕膜中的CA125进入母体循环，从而导致母体血浆CA125水平再次升高。因此，妊娠期需动态监测CA125水平变化来评估。妊娠期生理性CA125升高幅度低于恶性肿瘤所致CA125升高水平。
6.2 人附睾蛋白4（HE4） HE4是一种源于人类附睾蛋白的抗原，可用于卵巢上皮性肿瘤的监测。Wang等研究结果提示，孕早、中期血清HE4水平与非孕期无显著差异，且比CA125更稳定。妊娠各期的血清HE4中位值没有明显差异，相对于可能在孕期出现假阳性的CA125而言，HE4是孕期相对稳定可靠的卵巢肿瘤标志物，有助于妊娠期附件包块的评估。有研究发现，妊娠期HE4水平较非孕期下降；也有研究认为妊娠期与非妊娠期HE4水平没有差异。
6.3 甲胎蛋白（AFP） 正常妊娠期母体血AFP有所升高。在妊娠早期，AFP主要由卵黄囊产生，随着孕周的增加，胎儿肝脏成为合成AFP的主要部位。妊娠中期孕妇血清AFP逐渐增加，至妊娠28~32周达到相对稳定。妊娠期胎儿神经管畸形 、唐氏综合征、胎儿脑积水等情况下孕妇外周血AFP水平升高。AFP的异常升高还见于卵巢生殖细胞瘤，如未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤、胚胎性癌和混合型肿瘤。妊娠合并神经管缺陷的AFP水平通常<500μg/L；而恶性生殖细胞肿瘤AFP水平通常>1000μg/L，特别是对于纯内胚层窦（卵黄囊）肿瘤，其水平可能大于10 000μg/L。AFP主要来源于胎儿血循环中透过胎盘屏障的部分和羊水透过胎膜-蜕膜屏障的部分，因此，AFP同时受到胎儿血清和羊水中AFP水平的影响。由于受妊娠生理或病理影响较大，该指标在妊娠期作为肿瘤标志物时需慎重。妊娠期AFP水平常以每个孕周的中位数倍数（MoM）表示。AFP>2.0～2.5 MoMs代表不正常。与卵巢癌相关的AFP水平通常比神经管畸形有更高的MoM值。一些研究者认为，在不存在胎儿腹壁缺陷或无脑畸形的情况下，若AFP大于9MoM，就要留意是否存在性腺来源或非性腺来源的生殖细胞肿瘤。
6.4 血hCG 完整的普通hCG（α/β二聚体）主要由妊娠的滋养层细胞分泌，在妊娠滋养细胞肿瘤中分泌增加。妊娠前几周，完整的普通hCG是母体血清中hCG主要形式，占比>95%。游离β-hCG<10%，孕8周后下降到0.5%～2%。约30%非滋养细胞肿瘤以及一些正常组织分泌少量游离β-hCG而不是完整的hCG。hCG分子被异常糖基化修饰后形成高糖基化hCG（hCG-H）。早孕期绒毛外滋养层细胞产生大量hCG-H，此外较低水平的hCG-H水平与早孕期妊娠丢失及子痫前期相关，说明hCG-H可能是代表早孕期绒毛外滋养层细胞功能正常的指标，其高水平还与唐氏综合征相关。虽然hCG水平是生殖细胞肿瘤尤其是绒癌中有意义的肿瘤标志物，但因其与妊娠的关系密切，不应作为妊娠期肿瘤标志物使用。
6.5 其他肿瘤标志物 CA199在孕期会有轻度的升高，但不会超过正常值；癌胚抗原（CEA）不受妊娠影响，这两种标志物可用于妊娠期卵巢肿瘤的监测及随访。