摩擦性黑变病与摩擦性淀粉样变，真的是同一种病吗？

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  导读  
前几天在《皮肤变黑，不一定是晒的！这个原因你可能想不到》一文中给大家介绍了摩擦性黑变病的相关内容后，看到了一些读者的留言或评论。
其中，有较真的医生读者对摩擦性黑变病与摩擦性淀粉样变是否属于同一种病、摩擦性黑变病是否有家族性病因等提出了疑问或异议。
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因此，笔者试图结合已发表的一些研究证据，对以上疑问或异议做出一些解释与探讨。如有瑕疵之处，敬请海涵。
一
摩擦性黑变病与摩擦性淀粉样变
是同一种病吗？
我们先来了解一下摩擦性淀粉样变（frictiona myloidosis）的命名。既然讨论的是皮肤病，想必该医生读者指的是皮肤淀粉样变。
笔者通过搜索国内中文权威数据库（万方和知网），并未搜索到以“摩擦性淀粉样变”或“摩擦性皮肤淀粉样变”作为疾病命名的相关文章。但英文文献中确实不乏“friction amyloidosis”的相关文章，摩擦性淀粉样变很可能是英文直译名称。
此外，在2017年赵辨所著《中国临床皮肤病学（第2版）》中，将“尼龙刷斑状淀粉样变病”又称为“摩擦性皮肤淀粉样变病”。因此，笔者暂且采用“摩擦性淀粉样变”这一直译称谓。
赵辨.中国临床皮肤病学.第2版.2017年.749页
皮肤淀粉样变是指皮肤中出现淀粉样蛋白沉积，但后者不累及内脏器官（例如肾脏）受累。这种疾病以原发性皮肤淀粉样变多见，主要包括斑状淀粉样变、苔藓状淀粉样变和结节性淀粉样变等类型。
斑状淀粉样变（macular amyloidosis）是原发性局限性皮肤淀粉样变的最常见类型，这是由点状色素斑融合而成的网状或波纹状的褐色、灰色或蓝色色素沉着。一些国外学者认为摩擦性淀粉样变实际上就是斑状淀粉样变[1,2]。
值得注意的是，斑状淀粉样变的病因尚未完全明确，除了摩擦，斑状淀粉样变还可能与基因突变（家族性）、日晒等有关。
斑状淀粉样变：dermnetnz.orghttps://dermnetnz.org/topics/macular-amyloidosis/
从临床和病理表现上看，摩擦性黑变病（或Lifa病）与摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变有许多相似之处，摩擦是其共同的诱因之一。因此，也有一些学者认为这三种称呼指代的是同一种病，或者将摩擦性黑变病视为摩擦性淀粉样变（斑状淀粉样变）的一种变异型[1-3]。
沐浴用洗刷垫和后背摩擦性黑变病[4]
这位医生读者提出“摩擦性黑变病基本就是个不懂病理的临床医生的错误命名”。的确，从本质上说，摩擦性黑变病与摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变的区别需要建基于皮肤活检病理。
简而言之，这三者的病理表现均有色素沉着，但真正具有临床意义的鉴别之处在于有无淀粉样蛋白的沉积。
换言之，摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变的诊断还需满足皮肤淀粉样蛋白沉积的条件。因此，答疑解惑的重点就在于，需要厘清摩擦性黑变病究竟有无皮肤淀粉样蛋白沉积呢？
那么，以下我们通过“懂病理的临床医生”的相关病理研究结果对这个问题进行解答。
上臂摩擦性黑变病[5]
根据Al-Aboosi M等的研究，13例摩擦性黑变病的患者中，研究者对其中10例进行了皮肤活检，所有患者的病理检查（刚果红染色）均证实无淀粉样蛋白沉积，研究者还进一步通过电子显微镜从超微结构的层面对其中4例患者进行“放大镜”观察，依然未发现淀粉样蛋白沉积[4]。
另一项研究中，24例摩擦性黑变病患者的皮肤活检结果中，只有1例（4.2%）存在淀粉样蛋白沉积[5]。
在更新的文献中，Venkataram M等对21例临床表现符合摩擦性黑变病的患者进行皮肤病理检查，仅有6例（28.6%）通过刚果红染色证实存在皮肤淀粉样蛋白沉积[6]。
病理切片：刚果红染色显示真皮乳头内有淀粉样蛋白沉积（×10）[6]
由此可见，摩擦性黑变病的患者中仅有一部分出现皮肤淀粉样蛋白沉积，根据皮肤临床和病理表现，此时称之为摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变似乎并无不妥，但并非所有的摩擦性黑变病患者的皮肤病理均有淀粉样蛋白沉积的证据。
当然，这也可能与淀粉样蛋白的沉积量极少、病理切片制备方法欠佳等原因有关，使得目前的医学检测手段难以精确检测出这些淀粉样蛋白。
值得一提的是，作为摩擦性黑变病的一种特殊类型，以腰骶部色素沉着为主要表现的儿童Davener皮肤病的皮肤病理也未见淀粉样蛋白沉积[7]。
Davener皮肤病[7]
这种发生于腰骶部的摩擦性黑变病亦可见于成人。Wollina U等学者曾对一位每日开货车10~12小时的快递司机的腰骶部摩擦性黑变病皮损进行活检，结果同样未见淀粉样蛋白沉积[8]。
快递司机的腰骶部摩擦性黑变病[8]
因此，对于诸如“摩擦性黑变病完全等同于摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变”、“摩擦性黑变病是摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变的一种变异型”的观点，是一种尚未盖棺论定的“假说”，而不是这位医生读者所言的已经“搞清楚”了。
有趣的是，摩擦性黑变病还可以与斑状淀粉样变同时存在[5]。这也从侧面说明，有些学者支持两者不可同日而语。
二
摩擦性黑变病是否有家族性病因？
这位医生读者认为，下述图片所示的家族性案例中，患有摩擦性黑变病的母亲与女儿的诊断不是“家族性摩擦性黑变病”，而是“进行性肢端黑变病”，且摩擦性黑变病不存在“家族性”病因。
家族性摩擦性黑变病的案例：图片引自北京协和医院左医生文章[2]
上述图片来自于北京协和医院皮肤科左亚刚主任医师撰写的一篇英文报道[2]。左医生通过对出现6个摩擦性黑变病患者的一个家系进行调查，发现其摩擦性黑变病是一种以常染色体显性遗传的家族遗传病。
笔者通过文献搜索，还发现左医生还发表过另一篇题为“家族性摩擦性黑变病家系分析及突变位点检测”的论文[9]。
的确，以往摩擦性黑变病一直被视为是一种后天获得性色素性疾病。随着医学研究的日新月异，研究者发现，大约15.5%的摩擦性黑变病患者存在家族史，大约10%的摩擦性黑变病可能是由基因突变（尽管目前尚未明确有些突变基因的位点）所致的罕见常染色体显性遗传病[2,5,10]。
然而，值得一提的是，这些数据是建基于“摩擦性黑变病等同于摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变”的假说进行研究的。
此外，在2017年《中国临床皮肤病学（第2版）》中，也引用了左医生的上述图片作为介绍家族性摩擦性黑变病的配图。
赵辨.中国临床皮肤病学.第2版.2017年.1401页
因此，这位医生读者认为的“摩擦性黑变病不存在家族性病因”的观点是站不住脚的。那么，他将此例家族性摩擦性黑变病的诊断考虑为“进行性肢端黑变病”，是否恰当呢？
进行性肢端黑变病通常表现为手指和足趾（包括指/趾甲）无症状性棕色至蓝黑色皮肤色素沉着，多在新生儿或1岁内发病，也有一些患者发病较晚，但主要在儿童期（尤其是幼儿期）发病。随后色素沉着可能进展至肛周、会阴部或腰腹部[11-12]。
进行性肢端黑变病患者的手部、耳部及足趾皮损[12]
单纯从外观上看，进行性肢端黑变病确实应与家族性摩擦性黑变病进行鉴别。然而，根据左医生关于此例家族性摩擦性黑变病的案例介绍，先证者（家系中第一个被确诊的患者，即图片中的女儿）是一位以手背、足跟、膝部、臀部和肘后部色素沉着为表现的24岁女性，这些色素沉着仅有2年的病史[2]。
另一方面，根据这位医生读者的观点，“黑变病的病理结果不存在淀粉样变蛋白沉积”。那么，可以推测“进行性肢端黑变病”也不应该存在淀粉样变蛋白沉积。
然而，根据左医生提供的文章配图，该家系的皮肤活检病理证实刚果红染色阳性，即明确有淀粉样变蛋白沉积[2]。因此考虑为家族性摩擦性黑变病/摩擦性淀粉样变并无错误。
左医生文章配图：皮肤活检病理证实刚果红染色阳性，即明确有淀粉样变蛋白沉积[2]
由此可见，这位医生读者很可能没有细读图片来源的原文献，才有了将这一家族性摩擦性黑变病案例考虑为进行性肢端黑变病的“个人臆测”。
综上所述，仅有部分摩擦性黑变病患者存在皮肤淀粉样蛋白沉积，摩擦性黑变病是否完全等同于摩擦性淀粉样变/斑状淀粉样变的争议尚未盖棺论定。
这几种疾病术语的临床和病理表现不乏相互重叠之处。对于皮肤表现相似、皮肤活检病理中明确存在淀粉样蛋白沉积者，将这些术语之间“划等号”似乎并无不妥。
家族性摩擦性黑变病/摩擦性淀粉样变较为罕见，但这是一种在临床和病理表现上与进行性肢端黑变病存在许多差异性的疾病，不应仅凭皮肤有相似色素沉着甚至仅凭图片就将其混为一谈。
参考资料：
[1]Siragusa M,Ferri R,Cavallari V,Schepis C.Frictionmelanosis,friction amyloidosis,macular amyloidosis,towel melanosis:manynames for the same clinical entity.Eur J Dermatol.2001;11(6):545-548.
[2]Zuo YG,Song P,Liu Z,et al.Lack of evidence for OSMR and RET gene mutations in a Chinese family with friction melanosis.Clin Exp Dermatol.2010;35(3):282-286.doi:10.1111/j.1365-2230.2009.03426.x
[3]Sharquie K E,Noaimi A A,Hajji A A.Frictional Melanosis of Rubbing Thighs in Iraqi Patients[J].Journal ofCosmetics,Dermatological Sciences and Applications,2014,04(3):203-211.
[4]Al-Aboosi M,Abalkhail A,Kasim O,etal.Friction melanosis:a clinical,histologic,and ultrastructural study inJordanian patients.Int J Dermatol.2004;43(4):261-264.doi:10.1111/j.1365-4632.2004.01606.x
[5]Sharquie KE,Al-Dorky MK.Frictional dermal melanosis(lifa disease)over bony prominences.J Dermatol.2001;28(1):12-15.doi:10.1111/j.1346-8138.2001.tb00079.x
[6]Venkataram,M.,Shashikant,M.,B,A.(2018).Frictional melanosis and itsclinical and histopathological features.Iranian Journal of Dermatology,2018，21(4),124-127.doi:10.22034/ijd.2018.98320
[7]Naimer SA,Trattner A,Biton A,Avinoach I,Vardy D.Davener's dermatosis:a variant offriction hypermelanosis.J Am Acad Dermatol.2000;42(3):442-445.doi:10.1016/s0190-9622(00)90216-0
[8]Wollina U,Tchernev G,Lotti T.Frictional Dermatosis in a Courier Driver.Open Access Maced J Med Sci.2017;5(4):541-542.Published 2017 Jul 20.doi:10.3889/oamjms.2017.108
[9]左亚刚,刘跃华,王宏伟,等.家族性摩擦性黑变病家系分析及突变位点检测[J].临床皮肤科杂志,2007,036(006):343-345.
[10]Arita K,South AP,Hans-Filho G et al.Oncostatin M receptor-beta mutations underliefamilial primary localized cutaneous amyloidosis.Am J Hum Genet 2008;82:73–80.
[11]Bhalla M,Garg S.Acral melanosis.Pigment Int 2018;5:14-27
[12]潘敏，朱文元，骆丹.进行性肢端黑变病[J].临床皮肤科杂志,2008,37(11):729-731.
本文来源：儿科医生孔令凯
本文作者：CHENG KT
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