急诊科初始机械通气的管理

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导言

给大多数初出茅庐的急诊医生讲授的呼吸机课程通常是如此复杂和深奥，以至于许多人干脆屈从于对呼吸治疗师设置的无声依赖。我过去曾因发表过这样的演讲而感到内疚。这篇文章代表了一种摆脱这种复杂性的希望。了解2种简单的呼吸机策略，肺保护和阻塞，将为急诊科（ED）患者的护理的最初几个小时提供良好的基础和管理基础。以下建议，如果没有特别引用，是基于我的实践，因为缺乏分析呼吸机管理的大多数组成部分的试验。

肺保护策略

肺保护策略重点是低潮气量通气，以减少气压伤、容积创伤等呼吸机相关肺损伤。它适用于已显示急性肺损伤体征的患者，也可用于任何插管患者，以防止疾病状态进展为急性肺损伤。对于在ED插管且无阻塞性疾病（哮喘或慢性阻塞性肺疾病）的任何患者，应选择该策略。肺保护策略基于ARDSNet ARMA研究，这是为数不多的证明死亡率获益的呼吸机试验之一。尽管有这些好处，许多ED患者仍没有采用保护性通气策略进行治疗。

模式

容量辅助控制对危重ED患者有许多优点，包括在所有呼吸机上均可使用。该模式还通过提供全面的呼吸支持来防止患者疲劳。在我的ED中，容量辅助控制的安全性和易用性盖过了其他模式的理论益处(主要是感觉到患者舒适度增加)。

选择模式后，只需选择其他5个设置。

潮气量是用来保护肺泡的

将初始潮气量设定为8mL/kg。此初始设置适用于所有插管ED患者。使用的体重是患者的预测体重(基于患者的身高)，而不是实际的体重。

这种较低的容量考虑了急性肺损伤患者功能性肺容量减少（即，“婴儿肺”），由肺泡去复张或分流引起。在当前无急性肺损伤的重症患者中，这些小潮气量可将肺损伤降至最低。潮气量可能需要进一步降低，讨论如下。不应改变该设置以达到PaCO2目标（重度代谢性酸中毒患者除外）。

吸气流速是为了让病人感到舒适。

当我们呼吸时，我们在呼吸开始时吸入大量气体，逐渐减少到少量接近结束。这被称为减速模式。尽管一些较新的呼吸机在容量辅助控制模式下允许这种流量模式，但大多数ED呼吸机不允许。相反，它们输送固定的吸气流速。比起呼吸开始时流量不足，在过大流量到呼吸末尾方面犯错误更舒服。60 L/min的初始设置通常可获得足够的流量，以满足患者舒适度。如果患者看起来像在吸气开始时尝试吸入更多气体，则可以向上滴定该设置。对这种情况缺乏关注可能导致镇静或镇痛需求增加，但不太可能影响患者结局。

呼吸频率用于滴定通气

应根据患者的疾病和酸碱状态选择目标paco2。确定该值后，应使用的唯一设置是呼吸率。呼吸频率高达30～40次/min可达到paco2目标。初始速率为15-16次/分钟，可使大多数患者血碳酸正常。20-30 min后，应抽取静脉血或动脉血进行血气检测，以便进一步滴定。

如果ETCO2值大于PaCO2目标，呼气末CO2可用作增加呼吸频率的刺激物；然而，较低的ETCO2水平不应引发呼吸频率的降低。生理分流、心输出量减少和死腔可能导致ETCO2值严重低估PaCO2(记住这个规则：我们只能说PaCO2至少和ETCO2一样高)。如果即使呼吸频率很快也不能达到PaCO2的目标，应该考虑允许性高碳酸血症。

PEEP和FiO2用于滴定氧合

当面对较低的SpO2时，可能会认为增加FiO2似乎很直观。不幸的是，这种策略只有短暂的效果。当FiO2达到50％以上时，任何持续的低氧血症都是由于生理分流引起的，该分流的解决方案是通过呼气末正压通气（PEEP）增加平均气道压力。ARDSnet策略指导临床医生同时增加FiO2和PEEP，以允许肺泡复张。

插管后立即将FiO2降至30%至40%，并为患者指定PEEP为5 cm H2O。使用表1中的图表，快速滴定PEEP-FiO2组合，结果SpO2为88%至95%。允许患者达到100%的饱和度会使他们暴露在过高的压力和高氧中。

通常，用于达到饱和目标的初始PEEP和FiO2设置将需要向下滴定；最终，渐进的肺泡复张将导致100%的饱和度。此时，PEEP-FiO2组合应根据表1减少。向下滴定应比向上滴定进行得慢，以避免丢失来之不易的肺泡复张。

检查肺泡安全情况

插管后立即检查平台压力，随后每隔30到60分钟检查一次。呼吸机上的峰值压力代表肺泡压力和大气道和呼吸机设备阻力的组合，而平台压力接近肺泡上和肺泡内的压力。通过在呼吸结束时按呼吸器上的吸气保持按钮，可以测量平台压力。重要的是要给病人充分的镇静，这样才不会抗拒这种屏气。如果平台压力大于或等于30 cm H2O，则有可能导致肺泡损伤。

这个问题的解决方案是将潮气量降低1mL/kg，直到达到低于30cmH2O的平台压力。潮气量低至4mL/kg是可以接受的，尽管急诊室很少需要。在这种情况下，您可能需要增加呼吸频率来维持PaCO2目标。如果你已经达到呼吸频率滴定的极限，应该允许患者保持允许性高碳酸血症。

在已经证实存在严重急性肺损伤(PaO2/FiO2<200 mmHg)的患者中，即使平台压力可以接受，潮气量也应该快速滴定到6mL/kg。

阻塞策略

通常，只有哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者出现支气管痉挛，才需要从上述肺保护策略中转移。这些阻塞的病人会经历空气潴留和气压伤，因为当他们暴露在肺保护策略的快速呼吸频率下时无法完全呼气。

阻塞患者最好的通气策略是完全避免插管。这些患者通常对积极的药理学和非侵入性通气策略有反应。如果因为精神状况恶化而被迫插管，要知道呼吸机往往会使肺部状况变得更糟，而不是更好。

接受呼吸机治疗的阻塞性患者在护理的最初几个小时内需要深度镇静。如果提供深度镇静和镇痛，通常无需肌松。如果使用肌松剂，治疗应该是短暂的。插管和机械通气不应代表支气管痉挛药物治疗的结束，而是使这些药物治疗方案最大化的机会。

阻塞性患者呼吸机策略的主要目标是留出呼气时间。所有设置均与每次呼吸机呼吸后允许完全呼气的目标一致。

模式

就像在肺损伤策略中一样，我选择了容量辅助控制模式。在实践中，其他模式的任何假定受益均不适用于插管后早期阶段，并且容量辅助控制的安全性和熟悉性超过了该受益。

潮气量

容量使用与肺损伤策略相同的初始8mL/kg预计体重。此设置不需要滴定。

流量

一些文本建议增加吸气流速以减少吸入所需的时间，进而为随后的呼气留出更长的时间。这将只用于增加峰值压力，导致不必要的报警，而不会在呼气时间内产生任何具有临床意义的变化。60至80 L/min的设置超过了这些患者的足够流量。

呼吸频率允许呼气时间

这是安全管理阻塞性肺病插管患者的主要可滴定设置。降低呼吸频率可以获得更多的呼气时间。当呼吸频率设定适当时，这些病人难免会出现高碳酸血症。这种高碳酸血症应该被允许。起始率应为8至10，然后按以下讨论进行滴定。

PEEP and FiO2

在孤立性阻塞性疾病中，即使是接受少量补充的FiO2，患者也不会遇到获得足够血氧饱和度的困难。40%的FIO2应允许大于88%的血氧饱和度。必要时可使用更高的FIO2水平。

没有令人信服的数据表明在插管后的最初几个小时内应用PEEP有任何益处。不适当的高PEEP可能是有害的。因此，在急诊室管理病人时，PEEP值为0是我的建议。一些复苏医生的偏好可能会要求设置低水平的PEEP（≤5） ，但同样没有确凿的证据支持这种做法。

峰值压力报警

峰值压力代表支气管痉挛导致的阻塞性患者大气道阻力。通常，高峰值压力是通气通过这种阻塞所必需的。这些升高的压力不会传递至肺泡，因此不会对肺实质造成损害。如果呼吸机的峰压报警设置过低，呼吸机可能会提前终止呼吸，患者将接受很少或没有肺泡通气。 为避免这种情况，请增加峰值压力警报设置，直到允许呼吸8 mL / kg。对于阻塞的患者，峰值压力可能会很高，但平台压应保持在30 cm H2O以下（只要允许患者完全呼气），以确保该策略的安全性。

安全检查和进一步滴定

初始设置后，我们必须确保患者有足够的时间呼气。这可以通过两种方式完成：检查流量时间图上的完全呼气或检查平台压。

几乎所有的现代呼吸机都有流量-时间曲线图。使用下图表演示了如何确保不会出现呼吸堆叠。呼气流量应在随后的吸气开始前回到基线。

图.呼吸机上的流量-时间曲线图。虚线显示的是正常病人的呼吸。呼气时的流量停止，在下一次呼吸前有一段时间没有流量(虚线)。支气管痉挛患者在完全呼气前开始下一次呼吸(实线)。这种呼吸堆积必须通过降低呼吸频率来纠正，以避免有害的自动peep。随着患者支气管痉挛的改善，他或她的流速时间图将开始看起来像正常患者的(虚线)；在这一点上，您可以逐渐提高呼吸频率。

或者，也可以使用平台压力测量。然而，对于阻塞性肺病患者，如果平台压力升高，问题不是潮气量过大，而是呼吸间隔时间不够，无法充分呼气。

如果平台压力大于30 cmH2O或流速波形显示呼吸堆积，则应降低呼吸频率以留出更多的呼气时间。随着患者病情的好转，可以在刚才提到的安全检查的指导下，仔细地提高呼吸频率。上述两种策略的摘要可以在下表中找到。

管理初始机械通气

结论

呼吸机管理的全部复杂性最好留给比本文更长的论述。然而，所描述的实践将为呼吸机管理的初始阶段提供一条安全的途径。通过接管患者的主要生理过程之一，我们肩负着巨大的责任。细致的呼吸机管理方法将保证我们照顾的人的安全，直到他们能够康复。

内容来源：有关上述策略的说明，请参阅EMCrit播客(http://emcrit.org/vent).

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