『伤寒验案』伤寒名医验案:茵陈蒿汤

茵陈蒿汤[方药]茵陈蒿六两(30克)栀子十四枚(擘)(15克)大黄二两(去皮)(9克)[煎服]上三味,以水一斗二升,先煮茵陈减六升,内二味,煮取三升,去滓,分三服(现代用法:水煎二次温服)。[原文]阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236)伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。(260)[解说]湿热发黄,里有结滞。临床以黄疸、小便不利、发热、无汗、腹满、便秘、苔黄腻、脉滑数为辨。方用茵陈清热利湿,并疏利肝胆,为除黄之要药;栀子屈曲下行,清泄三焦;大黄通利大便,导热下行。使湿热去,肝胆畅,三焦通而小便利。以本方加减化裁,可广泛应用于急性黄疸性肝炎、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病等所引起的黄疸,属阳黄者。[运用]一、瘅热刘渡舟医案:孙某某,男,55岁,1992年4月21日初诊。三年前,洗浴之后汗出为多,吃了两个橘子,突感胸腹之中灼热不堪,从此不能吃面食及鸡鸭鱼肉等荤菜,甚则也不能饮热水,如有触犯,则胸腹之中顿发灼热,令人烦扰为苦,必须饮进冷水则得安,虽属数九隆冬,只能饮凉水而不能饮热水。去医院检查,各项指标未见异常,多方医治无效,专程由东北来京请刘老诊治。经询问,患者素日口干咽燥,腹胀,小便短黄,大便干,数日一行。视其舌质红绛苔白腻,切其脉弦而滑。据脉证特点,辨为“瘅热之病,《金匮》则谓¨谷疸"。乃脾胃湿热蕴郁,影响肝胆疏通代谢之能为病。治法:清热利湿,以通六腑,疏利肝胆,以助疏泄。疏方:柴胡茵陈蒿汤。柴胡15克,黄芩10克,茵陈15克,栀子10克,大黄4克。服药7剂,自觉胃中舒适,大便所下秽浊为多,腹中胀满减半。口渴欲饮冷水,舌红、苔白腻,脉滑数等症未去,此乃湿热交蒸之邪,仍未驱尽,转方用芳香化浊,苦寒清热之法:佩兰12克,黄芩10克,黄连10克,黄柏10克,栀子10克。连服7剂,口渴饮冷已解,舌脉恢复正常,胃开能食,食后不作胸腹灼热和烦闷,瘅病从此而愈。(《刘渡舟临证验案精选))1996:65)按语:本案为“瘅热病",为脾胃素有湿热,因饮食不节而发。脾湿胃热,湿热交蒸,导致肝胆疏泄不利,进而又影响脾胃的升降纳运,使木土同病,湿热并存。瘅、通“疸",说明湿热郁蒸日久,小便不利,可发为黄疸。《内经》对此病早有论述,《素问·玉机真脏论》说:肝传之脾,病名日脾风,发瘅,腹中热,烦心出黄。本案见症与《内经》所言较为符合,其病与脾土关系最为密切,因脾脉入腹属脾络胃,上膈挟咽,连舌本散舌下。其支者,又复从胃别上膈注心中’故湿热困脾,则见胸腹灼热、心烦、口干、腹胀、小便短黄、舌苔白腻等症。这也就是张仲景在《金匮要略》所说的“谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄为谷疸。删心胸不安,即是对胸中烦热一类证状的描述,食后能助长脾胃湿热之气而加重了这些症状。故使人“不食,或不敢饮食。“谷疸’’当用茵陈蒿汤治疗'刘老结合本案有咽干、脉弦,而加柴胡、黄芩,取小柴胡汤之意'清利湿热而又调达气机。其第二方则以黄连解毒汤清热泻火,火去则湿孤;加佩兰以芳香醒脾化湿而除陈腐,《内经》即对湿热困脾的“脾瘅病’’而有“治之以兰,除陈气”之说。二、黄疸(黄疸型传染性肝炎)黄伟康医案:袁某某,男,23岁。因黄疸8天而入院。病人于入院前12天开始畏寒发热,伴有上呼吸道感染,疲乏,食欲不振。曾在联合诊所服消化药片,无任何进步。4天后热退,巩膜及皮肤随即出现黄疸,小便深黄,乃入院治疗。体检:体温36.5C,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压110/60毫米汞柱;巩膜及皮肤有轻度黄染,心肺未见异常,腹软、无压痛,肝脾未触及。化验检查:血色素13.5克%,红血球630万,白血球8700,中性60%,淋39%,单核l%;血康、华氏反应阴性;尿胆红素阴性、尿胆元1/5弱阳性;大便孵化3次均阴性;黄疸指数40单位,胆红质4毫克%,凡登白直接反应阳性,麝香草酚浊度4单位(正常值0~2.5单位),麝香草酚絮状试验阴性;胆固醇152毫克%,胆固醇酯70毫克%,马尿酸试验2.0克(以安息香酸计)。诊断为黄疸型传染性肝炎。于入院后第二天开始服茵陈蒿汤,每日一剂。服药一周后黄疸显著减退,一般情况亦见进步,黄疸指数降至8单位,胆红质0.8毫克%,马尿酸试验3.1克……服药第3周末,临床上黄疸已不可见,黄疸指数10单位,胆红质0.5毫克%,马尿酸试验3.16克。食欲增加,情况良好,于住院第25天出院。(上海中医药杂志1957~(8)"19)按语:湿热蕴蒸,胶结不解,影响肝胆疏泄,胆汁外溢,发为黄疸。本案湿热并重,茵陈蒿汤乃为正治之法,乃时投用,其效如神。三、口渴林家坤医案:韩某某,女,45岁,1987年9月7日初诊。自诉口渴,饮热则舒已两年余,口中粘腻不爽,纳差,形体肥胖,舌质淡胖,苔黄厚腻,脉沉弦而不数。前医用药,不外化湿、养阴之品。脉症合参,乃辨为湿遏热伏,久困脾阳,津不上承所致,根据《伤寒论》236条日:“渴引水者,此为瘀热在里……茵陈蒿汤主之。故拟茵陈蒿汤加味:茵陈15克,焦山栀、生大黄各6克,熟附子4克,茯苓9克。2剂,感口渴减轻,续服5剂,口渴即除。视其舌苔,稍现黄腻,嘱其改用佩兰5克,薄荷2克,生甘草1克,泡水长服,以化尽体内余湿。随访半年,未见复发。(浙江中医杂志1988;(II):484)按语:湿热之口渴特征是:渴喜热饮,口中粘腻或发甜。用茵陈蒿汤治疗,此亦《内经》“治之以兰,除陈气"大法中之变法也。方中加附子者,以减方药苦寒之弊;加茯苓者,以增方药化湿之力。四、口腔溃烂于慧卿医案:孙某,女,51岁,1989年6月初诊。患者口腔广泛性溃烂3个月,灼热疼痛,尤以舌体为甚。屡经治疗效果欠佳来诊。察其舌体紫黯、肿胀,患者尚有头胀痛,心烦易怒,咽干口燥,大便秘结,舌质黯,苔黄厚根部腻,脉滑。证属湿热毒邪蕴结于里。治宜泄热利湿为主。茵陈蒿汤加味:茵陈蒿15g,大黄6g,栀子12g,丹皮l0g,生地l0g,薏苡仁15g。3剂后患者舌体肿胀明显好转,溃疡面缩小,原方继服12剂痊愈。(河北中医1992)按语:湿热邪毒,蕴结于里,上蒸于口,见口腔糜烂,用茵陈蒿汤清热利湿为主,加丹皮、生地、苡仁,以凉血解毒。五、肠痈(阑尾炎)杨志一医案:主某,男,21岁,1991年5月6日就诊。5日赴宴,嗜食肥甘,饮酒过度。今日上午,突感上腹胀痛,接着右下腹疼痛,并伴阵发性发热,恶心、呕吐。直肠指检,右侧触痛。大便干结,小便不爽,舌苔黄而厚腻,脉弦数。证属湿热内蕴,气滞血瘀。治以清热利湿,理气活血为主。药用茵陈蒿汤加减:茵陈、败酱草、蒲公英各30克,生大黄、牡丹皮、金银花各15克,山栀、枳实各10克。3剂水煎服,嘱其开始1天两剂,第2天服1剂,2日后二便通畅,腹痛消失,再以调养康复。(陕西中医1992;(8):372)按语:本案肠痈初期因饮食不节致肠道传导失常,糟粕积滞,生湿生热,遂致气血不和,败血、浊气壅遏于肠。用茵陈蒿汤加减导积滞,通二便,并凉血化瘀,则腹痛立消。六、风疹(荨麻疹)周丹医案:林某某,男,30岁,1988年10月21日初诊。全身起疙瘩瘙痒近三天。三天前,全身不明原因起疙瘩,此起彼伏,曾用抗组织胺药治疗未能控制,伴口苦,尿赤,便秘。查体见躯干及四肢有蚕豆大的红色风团,压之褪色,密集成片。苔黄腻,脉滑数。诊断为急性荨麻疹。治以清热利湿通腑,佐以疏风,投茵陈蒿汤加味:茵陈60克,栀子9克,大黄12克,荆芥4克,防风4克。连服3剂,风团消失而愈。(国医论坛1990~(6)17)按语:湿热内存,外发肌肤而致,故伴有口苦、便秘、溲赤、苔黄腻、脉滑数,用茵陈蒿汤清热利湿,并加荆芥、防风以增祛风之力。七、痤疮周丹医案:李某,男,l8岁,1989年10月14日初诊。颜面起粉刺反复发作二年。二年前颜面开始起小疹子,用手挤压可挤出豆渣样物,此起彼伏,反复发作。近月来皮疹增多,并起脓疱及囊肿,经内服四环素、外搽水硫洗剂而罔效,伴口渴,尿少,便秘。查颜面见群集黑头粉刺,粟米大红色丘疹,散在小脓疱,黄豆大小囊肿。舌质红,苔黄腻,脉濡数。诊为痤疮。治以清热利湿,投茵陈蒿汤茵陈60克,栀子9克,大黄9克。每日内服l剂;并用颠倒散(硫黄、大黄等分为末)酒调外搽。半月后复诊,皮疹消退,二便通畅,守原方去大黄加枇杷叶9克、桑白皮9克,续服l0剂。三诊未见新起的皮疹,基本痊愈,嘱患者常用茵陈泡茶内服,以资巩固。(国医论坛1990;(6):17)按语:痤疮而见口渴、便秘、溲短、舌红、苔黄腻、脉濡数,湿热内留之象,乃湿热蕴阻,熏蒸肌肤所致。用茵陈蒿汤清热利湿,方证相对,并配以外用药辅助治疗,标本兼顾,则取效更捷。经方一百首  051、茵陈蒿汤[组成用法]茵陈10~80g、栀子10~15g、大黄6~10g。先煮茵陈,再下余二味,煮成后分三次服。[方证]1.身目尽黄,色如橘子而鲜明。2.口渴,小便不利,色黄而短少。3.舌苔黄腻,脉滑数。[现代应用]1.急性病毒性肝炎、溶血性黄疸、肝硬化、急性肝萎缩、胆道蛔虫症、蚕豆黄、婴儿肝炎综合征、新生儿溶血症、新生儿高胆红素血症等见有阳黄证者。2.皮肤科的皮肤瘙痒症、牛皮癣、过敏性皮炎、荨麻疹、痤疮、湿疹;五官科的口腔溃疡、中耳炎、牙龈炎、结膜炎;妇科的盆腔炎、功能性子宫出血、痛经、阴道炎;外科的阑尾炎等见有口苦口渴、尿赤、便秘、舌红苔黄腻也可选用本方。[经验参考]本方是治疗阳黄的专方。身日黄染色鲜明、黄红隐隐、色如橘皮,兼有身热便结、口干烦躁、舌红脉数等热象,即为阳黄。黄伟康以本方治疗一阳黄病人,黄疸指数40单位。人院第二天开始服用本方,每日一剂。服药一周后黄疸显著减退,服药第三周临床上黄疸已不可见(上海中医药杂志,1957;8:19)。本方治疗黄疽多与大小柴胡汤合用。矢数道明说“本方与小柴胡汤合用是治疗伴有黄疽的急性肝炎之基本方。常用于热毒郁于肝脏与胃肠,症见黄疸、腹胀、门渴、大小便不利、心窝部及胁下不适者”(《汉方辨证治疗学》)。本方的使用已经突破治疗黄疽的经典记载,如周丹以本方原方治疗黑头粉刺型痤疮,伴有口渴、尿少、便秘者;并加荆芥、防风治疗荨麻疹,除皮肤病症状外,伴有口苦、尿赤、便秘、苔黄腻、脉滑数。二例均重用茵陈达60克(国医论坛,1990;6:17)。杨志一用本方加金银花、丹皮、蒲公英等治疗一例阑尾炎患者,症见右下腹疼痛,伴阵发性发热,恶心、呕吐、大便干结、小便不爽、舌苔黄而厚腻、脉弦数(陕西中医,1992;8:372)。本方扩大运用时,并不拘于身目是否黄染,辨识的关键在于既有热不得越而郁于里的口苦口渴、局部出汗或渗液或肿痛,又有湿邪留滞的小便不利,苔腻之证。湿与热合,郁蒸为患,所涉甚广,上至头面五官,下至前后二阴,旁及四肢皮肤,皆有见证,所以本方临床应用机会甚多。本方重用芮陈蒿达六两之多并且先煮,其用义在于茵陈蒿体轻量多,先煮以利于药物有效成分充分煎出。方中大黄不后人,且方后注“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。”此处大黄非取其通腑、荡涤肠胃之用,而是以之泻热行瘀利小便。所以临证时不必拘泥于必见便秘之证。但湿热乃重浊之邪,常可导致腑气不利而出现腹满,大便不畅等证,大黄又可导湿热以下行,所以方后注有“腹减”一说。另外,大黄的不同作用,与剂量有关,观诸承气汤大黄均用四两,本方用二两,二者之别甚明,所以用本方,初始大黄量不得太大,且不后入,或易以制大黄。本方从药物组成分析,清热解毒之力大于利湿之功,所治之证热重于湿,与治疗湿重于热的茵陈五苓散成对举。[原文点睛]1.阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗曲,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。(236)2.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈篙汤主之。(260)3.谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疸,茵陈蒿汤主之。(《金匮要略》第十五篇第十三条)茵陈蒿六两、栀子(掰)十四枚、大黄(去皮)二两。上三味,以水一斗二升,先煮茵陈减二升,内二味,煮取三升,去滓,分三服。(小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。)[注论精选]樊天徒:本方所主虽有腹满便秘症,但腹虽满而不必实,便秘亦不是必具证。假使腹胀满而大便实者,陶节庵的茵陈将军汤(即本方加枳、朴、苓、甘四味)似较为得力(《伤寒论方解》)。吴谦:伤寒七八日,身黄色明、小便不利,其腹微满,此里热深电。故以茵陈蒿治疸病者为君;佐以大黄,使以栀子。令湿热从大小—:便泻出,则身黄腹满,自可除矣(《医宗金鉴》)。山田椿庭:伤寒论中大陷胸汤大黄用六两,承气汤类用四两之内或三两,或二两,或一两,盖其所主,不在大黄,特假推陈致新之力,而助下趋之势,非专攻下之电。茵陈蒿汤茵陈用六两,大黄用二两,是假其力而助利水之势,亦非下剂也。方后乃云,以水一斗,……知是专利小便,而非利大便也。徐灵胎曰:先煮茵陈则大黄从小便出,此秘法也,是说似是。吴氏又可治疫邪发黄用是方,而妄改铢两,茵陈用一钱,大黄用五钱,曰以大黄为专攻,不啻不知古方之精文,抑概论徒惊视听,治病际,必不为尽善,好古者当审焉(《椿庭经方辨》)。经方使用手册  茵陈蒿汤古代谷疸阳黄病的专方,适用于以身黄鲜明如橘子色、寒热不食、小便色黄短少、腹满、舌红苔黄腻为特征的疾病。【经典配方】茵陈蒿六两,栀子十四枚,大黄二两。上三味,以水一斗,先煮茵陈蒿,减六升,内二味煮取三升,去滓,分温三服。(《伤寒论》《金匮要略》)【常用剂量】茵陈蒿30g,栀子15g,制大黄10g。【煎服法】以水1000ml,煮沸后调文火再煎煮40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。【经典方证】但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄。(236)伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者。(260)谷疸之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄。(十五)【体质要求】身目黄染色鲜明、黄红隐隐、色如橘皮,兼有身热便结、口干烦躁、舌红脉数等热象。【适用疾病】急性病毒性肝炎、黄疸型肝炎、重症肝炎、新生儿溶血、新生儿高胆红素血症、钩端螺旋体病、肝损伤性黄疸、过敏性皮炎、牛皮癣、银屑病、荨麻疹、蚕豆黄、急性化脓性胆囊炎、慢性胆囊炎、小儿胆汁黏稠症、胆石症、血液透析伴皮肤瘙痒症、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)等。【加减法】黄疸、身热、皮肤痒,合栀子柏皮汤;胆道感染,腹痛腹胀,合大柴胡汤;胆囊炎或寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕者,合小柴胡汤。【注意事项】面色萎黄、神疲乏力、贫血、食欲不振、舌暗胖不红、容易腹泻、脉缓、心肾功能不全者慎用

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