『伤寒验案』伤寒名医验案：麻黄连翘赤小豆汤

麻黄连翘赤小豆汤【方药】麻黄二两（去节）（6克）连翘二两（连翘根是）（6克）杏仁四十个（去皮尖）（6克）赤小豆一升（15克）大枣十二枚（擘）（4枚）生梓白皮一升（切）（桑白皮15克）生姜二两（6克）甘草二两（炙）（6克）【煎服】上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽（现代用法：水煎二次温服）。【原文】伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。（262）【解说】湿热兼表发黄。除黄疸外，当有发热恶寒、无汗身痒等。湿热兼表’单纯清利或解表，均非所宜。用本方在于解表散邪，清利湿热并施。俾使表里宣通，湿热有外泄之路，则其病可愈。方中若加茵陈，其效更佳。但麻黄、生姜不宜久服．表证一罢，即须撤去。本方还常用于湿热郁蒸之皮肤瘙痒、肾风水肿等证，疗效堪佳。【运用】一、周身瘙痒刘渡舟医案：高某某，男，20岁。周身泛起皮疹，色红成片，奇痒难忍，用手搔之而画缕成痕而高出皮面。举凡疏风清热利湿之药尝之殆遍而不效。微恶风寒，小便短赤不利，舌苔白而略腻，切其脉浮弦。辨为风湿客表，阳气拂郁而有郁热成疸之机。疏方：麻黄9克，连翘9克，杏仁9克，桑白皮9克，赤小豆30克，生姜12克，炙甘草3克，大枣7枚。仅服2剂，微见汗出而瘥。（《刘渡舟临证验案精选））1996：183）按语：皮肤瘙痒之证，凡见脉浮、苔腻者，皆可考虑使用本方。二、肾风水肿张东军医案：樊某，男，28岁。患慢性肾炎两年余，先后在市级医院住院治疗两次，用抗菌素、激素及利尿剂治疗，症情缓解。但尿化验始终Pr（卅），下肢轻、中度浮肿不消。缘气候变化而患感冒使病情加重，经用青霉素一周病无缓解，故于1985年11月5日前来就诊。症见：颜面虚浮，眼睑浮肿，双下肢浮肿，按之没指'腰胀痛，左侧尤甚，小便量少，色如茶，腹胀食少，舌边尖红，苔黄而粘脉滑少力。尿化验Pr（卅），WBC：3～5，RBC：1～2，颗粒管型0～1。证属邪热入里与水壅结而成湿热内盛，治以清热利水解毒。方药：麻黄l0克，连翘15克，赤小豆50克，杏仁15克（捣）'茯苓20克，泽泻15克，白花蛇舌草35克，生姜1克，大枣5枚。服药5剂．尿量大增，肿消大半，尿化验Pr（4-+），余正常'舌苔趋净。上方增党参15克、炒山药20克、山萸肉15克。服7剂，病情稳定，病者只有活动后下肢有轻度浮肿，尿化验Pr（+）继以补益肾气法，巩固疗效。（中医药学报1989：(3)：33）按语：张氏认为，麻黄连翘赤小豆汤治疗湿热内盛之肾风水肿，尤以服用激素后水肿不退而有湿热之证者为宜。凡湿热蕴结于里，不论表邪有无，均可投用本方。三、浮肿紫斑（紫癜肾炎）李浩然医案：何某某，女，15岁，1981年3月14日诊。发病前三天曾感冒发热，未治而热退。继则面部四肢浮肿，下肢发生紫斑，纳减，苔薄，脉小滑。检查：扁桃体轻度充血，心肺（一），腹软’肝脾未触及。双下肢有散在性黄豆大小紫斑数十枚，不痛不痒'面部和四肢浮肿。血象正常，血小板20万／立方毫米。尿检：蛋白++’白细胞++，红细胞卅。临床印象：1．急性肾小球肾炎；2．急性过敏性紫癜症。处方：麻黄9克，连翘12克，赤小．30克，桑皮12克，桃、杏仁各10克，姜皮3克，大枣5枚。3剂，浮肿、紫斑全消。尿检：蛋白十，白细胞十。继服5剂尿检正常，随访一年正常。（四川中医1985；(7)：48）按语：本案为外感引动湿热，肺肾同病，水气不化而见水肿；湿热迫血妄行，外发紫斑。总以解表化湿，宣肺利水为宜，麻黄连翘赤小豆汤主之。四、肌衄于世楼医案：张某某．女14岁，1984年3月8日诊。初起身有寒热，体温39LC，纳呆，呕吐，四肢关节肿痛，以膝踝关节较剧，继在膝、小腿部出现对称性、大小不等、稍隆起之出血性丘疹，苔白腻，脉沉细数。证属外邪束表，湿热郁蒸，热迫血溢而致肌衄。治宜疏风清热，祛湿凉血。处方：麻黄3克，连翘12克，杏仁、甘草、白藓皮、黄柏、赤芍各10克，茵陈15克，紫草、赤小豆各30克，生姜5片，红枣12枚。煎服。服药3剂后紫癜略退，诸症亦减轻，关节疼痛仍在，照原方加防己、木通各10克，续服3剂而愈。（福建中医药1985；(4)：52）按语：外有邪气束表，内有湿热蕴结。寒热无汗，则湿热无外泄之路，郁蒸肌表，损伤阳络，而致肌衄。治宜外散表邪，内利湿热，麻黄连翘赤小豆汤与之相宜，果三投而愈。五、咳嗽（慢性支气管炎）王忠民医案：孙姓，男，59岁，1980年2月2日就诊。夙病慢支12年。3日前不慎受凉后宿疾再作，发热恶寒，无汗而咳，头痛身重，喘不得平卧，胸闷气急，咳吐痰量多而粘，色微黄，纳呆恶心，小便不利，下肢浮肿，舌质红，苔黄腻，脉浮略数。闻心音轻远、律整。呼吸音减弱，呼气延长，肺底闻及湿性罗音和哮鸣音。体温38．7·C。化验：白细胞18200／立方毫米，中性78％，淋巴16％，酸性29／5，单核4％。胸透：双肺纹理增强，轻度肺气肿。证属风寒犯肺，湿聚化热，肺失和降。拟麻黄连翘赤小豆汤加味：麻黄9克，连翘12克，杏仁、炙桑白皮、甜葶苈各15克'赤小豆30克，甘草、生姜各6克，双花24克，陈皮l0克。水煎。分二次服。进上方3剂症即缓解，咳吐减轻，已能平卧，痰渐少，水肿消失，气急亦明显好转，体温降至正常。宗前方增损复进5剂，咳嗽悉平。（黑龙江中医药1985；(6)：25）按语：内有湿热，复感外邪，内外相合，闭阻于肺，致发咳嗽。故拟本方以外散寒邪，内清湿热。据王氏经验，运用本方应据其病位、轻重与久暂，决定剂量大小和加减。湿热在上，偏于清泄；在中'佐以理气；在下，重用利导。外邪不除者，加金银花、桂枝；痰湿阻肺地龙加地骨皮l0克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散意，又服2剂．诸症消失，继以玉屏风散调理月余，1年后寻访，哮喘未发。（广西中医药1989(5)27）六、哮喘蒋昌福医案：吴某，男，16岁，1987年3月2日初诊。患者幼时即患哮喘病，以往较轻，近年来，症状加重，每因受凉即发。发时呼吸迫促，胸闷喘咳，咳痰不畅，头部出汗，不能安卧。此次发作已经1周，除上述症状外，还伴有轻度发热恶风，喉间哮鸣，吸气困难，口干，纳食不香，脉象滑数，舌苔薄黄。此乃寒郁发热，痰热夹外邪阻塞息道，以致肺失宣肃，取麻黄连轺赤小豆汤加减宣肺祛痰清热。药用：麻黄8克，杏仁10克，连轺15克，赤小豆10克，桑白皮10克，甘草6克，地龙3克。上方连服2剂，痰畅，喘定咳减，右寸脉仍现滑大而数。原方去地龙加地骨皮10克，取麻黄连轺赤小豆汤合泻白散之癔，又服二剂，诸症消失，继以玉屏风散调理一个月，一年后寻访，哮喘未发。按语：运用本方，以表邪与湿热共存为要点。本案哮喘内有湿热，外受凉而发，与此病机相合，故以本方清宣利湿。盖湿热郁蒸肌表，气机被阻，既不能过于寒凉清热，以免气机被遏，亦不能滥用温运、苦燥化湿，以防伤津化燥，惟以清宣为宜。此外，本案亦有痰热之征，故去生姜之温，加地龙以增清热平喘之力。七、晨间喷嚏（过敏性鼻炎）蒋昌福医案：张某，女，27岁，1988年3月3日初诊。患者晨间喷嚏已经2年，每天早晨起床，即作喷嚏，连连十数声，甚至数十声，经本院五官科诊断为“过敏性鼻炎’。多方医治疗效不佳，脉象平和，舌尖略红，苔薄黄，牙龈紫赤，患者曾因连续喷嚏，引起腹肌强烈收缩，致流产两胎。此乃邪热相争于肺窍，拟麻黄连轺赤小豆汤加薏苡仁，宣散肺部郁邪：药用：麻黄5克，连轺15克，赤小豆10克，桑白皮6克，杏仁8克，甘草3克·薏苡仁15克，生姜3片，大枣5枚。服上方3剂，晨起喷嚏大减，继原方连服1周而痊愈，后改用玉屏风散巩固疗效，至今已半年未发。（广西中医药1989；(5)：28）按语：邪热郁闭肺窍，作嚏不止，本方以辛宣开散为主，能助肺气开发，透窍达邪，是获其效。者，加前胡、白前；痰涎壅盛者，加苏子、甜葶苈等。经方一百首  026、麻黄连翘赤小豆汤[组成用法]麻黄5～20g、连翘10～15g、赤小豆30～50g、生梓白皮15～25g、杏仁10～20g、甘草10～15g、大枣5～12枚、生姜10g。水煎，分两次温服。如用雨后积水更优。梓白皮多用生桑白皮代之。[方证]身黄、身痒、心烦、小便不利，舌红苔浮腻者。[现代应用]1．以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、寻常性痤疮、水痘、玫瑰糠疹、病毒性疱疹、过敏性皮炎、汗腺闭塞证、皮肤瘙痒症、狐臭等。2．以发热、水肿为表现的泌尿系疾病。如急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿毒症、非淋球菌性尿道炎、淋病、膀胱炎等。3．湿热黄疸、小便不利者，见于急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化膜水、术后黄疸、胰头癌、妊娠期黄疸等。[经验参考]本方原为治疗黄疸之方．但后世医家将其发挥于其他的湿热蕴结性疾病。如王九峰治疗一浮肿病人。曾与五苓散等加味治疗，效果不显。现腿部肿甚。处方：麻黄．赤小豆，椒目，茯苓，防己，猪苓，泽泻，大腹皮，冬瓜仁，车前草（《清代名医医案精华》）；《类聚方广义》载本方1台疔疥癣内陷，一身瘙痒，发热喘咳，肿满者。生梓白皮不易采得，今权以干梓”十或桑白皮代之。汤本氏曾以本方．兼刚们州敞，治湿疹内攻性肾炎有效；《临床应用汉方处方解说》载山胁东洋赤小豆汤，乃仲景麻黄连翘赤小豆汤合《济生》赤小豆汤而成，治疗疮毒内陷水肿疗效更优。麻黄，连翘，赤小豆．商陆，反鼻(蝮蛇的别名)，大黄，桂枝，生姜。主治“诸疮内攻而肿．以及毒内攻，气急促者”；《日本汉方医学精华》载本方在治疗荨麻疹时，以伴见浮肿、少尿，发生皮肤病性肾炎者，效果最优；岳美中先生用本方治疗多例慢性肾炎，一患者8年前患皮肤湿疹，继而又患肾炎。就诊时尿蛋白（十十十），红细胞25～30个，有管型。以普通肾炎之法为治，历久无效。投麻黄连翘亦小豆汤以祛湿毒。服四剂，未有汗，加大麻黄用量，服十剂后，湿疹渐减，小便见清，易见汗，改用人参败毒散善后（《岳美中医案集》）。可见疮毒内陷性水肿是本方的应用重点。此类疾病先有皮肤的化脓性感染，如脓疱疮等，后出现发热、水肿等肾炎症状，且后者常常伴随前者而反复发作。清除原发病灶则是根治肾炎的关键，本方确为的对之方。《古今医统》载本方治疗伤寒郁热在里，身目发黄，中湿身痛。由于胆红素的刺激，病人可以出现皮肤瘙痒．应用本方可以有效地得到解除。如胡希恕先生治一尹姓男子。近两月右上腹疼痛，经中西药治疗，效果不显，自昨日起发热恶寒、身日发黄、身痒、口粘不思饮，小便黄少，苔白腻，脉浮弦。证属外邪里湿，郁而化热，治以解表化湿，与麻黄连翘赤小豆汤。服三剂．热退，痒巳，但黄疽不退，且逐渐加重，后确诊有胰头癌，不及两月病逝（《经方传真》）；对于非黄疽性皮肤瘙痒，本方一样有效。如刘渡舟先生治李某，患湿疹。头身泛起，红如花瓣，苦瘙痒不得释手，皮破水渍，抓痕累累。伴恶寒。舌苔白略腻，脉浮，风寒客于营卫之间，郁而蕴湿，外发为疹。治当发汗祛风，兼以渗湿。处方：麻黄，连翘，杏仁，桑白皮，赤小豆，炙甘草，木通，大枣，苦叁。药后温覆，汗出较多，二剂后，湿疹皆消（《经方临证指南》）。麻黄连翘赤小豆汤是表寒外闭，湿热内邯证的治剂，对于黄疸、水肿、豆疹等使用机会都很多。从整体来讲，本方是个大复方。既有表寒又有内湿，而且燥湿相间、瘀毒胶结、寒热互杂。常用于急性黄疸性肝炎早期兼表证者，或黄疸不甚重者，常常收效在2～3剂之间。本方对疮毒内攻、浮肿喘满等症确有捷效，如无喘满浮肿等症，麻黄则要慎用，只用连翘、赤小豆等化裁即可，从方名来看，麻黄、连翘、赤小豆当是方中的主药，此为血分湿热成疸的代表方。日本人山胁东洋所拟的赤小豆汤就是参衷化裁而成，而临味更偏于湿、热、毒。赤小豆为水血互阻致病的要药，观当归赤小豆散和瓜蒂散自明。然现代却很少应用，十分可惜。而编者以为方中若再加上瓜根则疗效更优。因土瓜根缺货，常以黄瓜藤代之，取近根端一米以内者为用，鲜者亦可。关于方中连翘也有争议，有学者认为是连翘根而并非今天的连翘。考证仲景用药的本原也是经方研究的重点，比如“术”为白术还是苍术?“芍药”是赤芍还是白芍?“人参”是今天的党参还是吉林人参?“桂”是桂枝还是肉桂？“枳实”当为今天的枳实还是枳壳?编者盼望这些争议早日定论。[原文点睛]伤寒，痰热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。（262）麻黄二两（去节）、连翘（根）二两、杏仁四十个、赤小豆一升、大枣十二枚（掰）、生梓白皮一升（切）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。[注论精选]胡希恕：以麻黄汤去桂枝加姜枣发表，而且安胃，复以生梓白皮、连翘，赤小豆清热并亦驱湿，故治表实无汗、瘀热在里而发黄者（《经方传真》。王晋三：麻黄连翘赤小豆汤，表里分解法也，……杏仁、赤小豆泄肉理湿热，生姜、梓白皮泄肌表湿热，乃以甘草、大枣奠定太阴之气，麻黄使湿热从汗而出太阳，连翘根导湿热从小便而出太阳，潦水助药力从阴出阳（《绛雪园古方选注》）。尤在泾：此亦热瘀而未实之证，瘀热在里者，汗不得出，而热瘀在里也，故与麻黄、杏仁、生姜之辛温，以发越其表；赤小豆、连翘、梓白皮之苦寒，以清热于里；大枣、甘草甘温悦脾，以为散湿驱邪之用；用潦水者，取其味薄，不助水气也。合而言之，茵陈蒿汤是下热之剂，栀子柏皮汤是清热之剂，麻黄连翘赤小豆汤是散热之剂（《伤寒贯珠集》）。伤寒名案选新注  六十、麻黄连翘赤小豆汤证王旭高医案：治一人。伏暑湿热为黄，腹微满，小便不利，身无汗，用麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄、连翘、豆豉、茵陈、赤茯苓、川朴、枳壳、杏仁、神曲、赤小豆（煎汤代水熬药）、通草。寥笙注：本案为外寒内湿，郁蒸发黄证。患者湿热发黄，腹微满，小便不利，身无汗，故王氏用麻黄连翘赤小豆汤，酌予加减，以解表散热。加赤苓、通草之甘淡以利水，茵陈之苦寒以清利湿热。又见腹微满，为湿阻气机不宣，故加枳实之苦寒，川朴、神曲之辛温，以行气消食，亦有制之师也。去姜、枣未用者，恐其助湿生热也。附：《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤原方：麻黄3克、连翘6克、赤小豆9克、杏仁6克、生梓白皮6克、甘草3克、生姜皮3克、大枣3克。方用麻黄、杏仁、生姜皮以发散表邪；赤小豆甘平利湿清热；连翘苦寒清热；生梓白皮苦寒清热利湿，近人已少用，多用茵陈代，亦有用桑根白皮代者，以其性味甘寒，能清热平喘，利水消肿，使湿热郁蒸之邪下利；甘草、大枣和胃缓中，其表有不解，黄有不退者乎。