⊙作者 / 赵卉霖
⊙单位 / 河北医科大学第二医院
感染性心内膜炎 （Infective Endocarditis, IE） 顾名思义是一种累及心脏的感染性疾病，是指致病微生物（如细菌、真菌、衣原体等）感染心内膜引起的炎症性疾病，可累及心脏瓣膜或房室壁内膜表面，以包含有病原微生物的血栓在内的赘生物形成为典型表现。多发生在患有心血管疾病的基础上，如风湿性心脏病、先天性心脏病、人造瓣膜置换术后等，但部分患者无心脏病基础。通常起病隐匿，症状多变，且病情危重，进展较快，死亡率高 （>30%） ，诊断和治疗往往具有很大的挑战性，易发生漏诊、迟诊或误诊。感染的解剖位置和感染源的识别是决定预后的最重要因素。超声心动图对于 IE 及其并发症的诊断、治疗预后的评估，以及随访观察都起着至关重要的作用。三尖瓣前叶、后叶、隔叶及腱索可探及稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动，瓣叶对合不拢 （图 1~图 4 ）。二尖瓣后叶可探及稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动，瓣叶对合不拢 （图 5 ~图 6 ） 。肺动脉瓣可探及稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动，瓣叶对合不拢 （图 7 ~图 8 ）。图 1 三尖瓣隔叶及腱索可探及大小约 11×5mm 稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动图 2 三尖瓣后叶可探及大小约 8×16mm 稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动图 3 三尖瓣前叶、隔叶及腱索分别可探及大小约 6mm×6mm 、11×5mm 稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动图 5 二尖瓣后叶可探及大小约 26×15mm 稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动，瓣叶对合不拢图 7 肺动脉瓣可探及大小约 18×6mm 稍高回声团，活动度大，随心脏舒缩抖动，瓣叶对合不拢感染性心内膜炎可发生在正常瓣膜人群，但更容易发生在心脏有疾病的患者。目前，以下三组人群容易受到影响：1. 心脏基础疾病患者：如风心病、二尖瓣脱垂、老年退行性变以及先心病等;2. 机体免疫力下降患者：如肿瘤患者，服用免疫抑制剂等;3. 其他：人工瓣膜术后、先心病术后、心内装置植入术后、静脉药瘾者等。细菌性 IE 的发生须同时满足有瓣膜血栓、循环中细菌、瓣膜上有细菌生长这三个条件。心脏瓣膜血栓的形成可由于异常的血流、异常的瓣膜或异常的心内解剖结构。侵入性操作（起搏器、留置的心脏导管、移植物和其他人工物）由于喷射束损伤或机械损伤接触的表面或其他位置可致血栓。滥用静脉药物可致细菌反复侵入机体。病原体导致的瓣膜和腱索上形成赘生物是 IE 的特征性表现，左心更易受累，顺序一般为二尖瓣（心房面）、主动脉瓣（心室面）、三尖瓣、肺动脉瓣，人造瓣膜中以主动脉瓣易受累。受累瓣膜常表现为瓣膜脱垂、瓣周脓肿、瓣膜穿孔、腱索断裂等。若赘生物脱落，可导致体循环动脉栓塞。IE 的临床诊断目前推荐使用修正的 Duke 标准，该标准综合了临床情况、超声表现和血培养三大方面的内容。其中，超声心动图在诊断中的作用不容低估，DUKE诊断标准中IE的典型超声表现包括赘生物、脓肿、新出现的人工瓣膜撕裂等（图 9 ）。经胸超声心动图或经食管超声心动图的敏感性不是 100％ ，经食管敏感性更高，能可靠发现大小 2~5mm 赘生物。没有发现异常并不能完全排除 IE ，可能需要重复检查。IE 的诊断除了对心脏进行结构及功能的常规检查外，更需要识别任何异常回声及其特征以及识别新的瓣膜病变并进一步对这些瓣膜进行多平面探查，描述瓣膜反流程度并找出其原因，查找并发症（脓肿、瘘管、积液、凝块等），受累腔室的大小和功能等。对赘生物的识别是超声心动图最重要的检查内容，赘生物是感染性心内膜炎的标志。典型超声特征为一个区别于内在心脏结构的稍高回声团块，形状常常不规则，附着于瓣膜、内皮表面或心内人工装置，随心脏舒缩而摆动，可见于整个心动周期和多个切面。瓣膜赘生物通常附着于瓣膜上游（二尖瓣和三尖瓣的心房侧以及主动脉瓣和肺动脉瓣的心室侧），另一些会牢固地附着于瓣叶并与瓣膜一起运动。有些赘生物位于反流束的通路上，湍流会导致赘生物抖动更加剧烈。使用高帧率设备更容易识别这种运动。瓣膜局部组织损害甚至穿孔，造成瓣膜反流。超声心动图可显示瓣体的连续中断及瓣叶对合不良。如腱索及乳头肌断裂，可显示瓣叶脱垂及连枷样运动。有时可发现瓣周漏。瓣周脓肿可表现为瓣环周围大小不等、形态各异的局限性异常透亮回声区，在瓣周组织内，不与血循环相通，且可表现为非均质回声，其周围常见瓣膜赘生物回声。① 心力衰竭，心力衰竭是感染性心内膜炎最常见和最严重的并发症；⑥ 超过 5 ~7 d 抗生素治疗仍有持续的败血症。一旦手术指征明确，手术应尽早进行。后者无高热史，前者多有。瓣膜钙化多见于老年人或风湿性心脏病患者，通常为无活动的强回声斑；赘生物随瓣叶启闭而活动，且除后期钙化表现为强回声外，一般回声相对较弱。较大的赘生物，尤其是三尖瓣的赘生物，常有蒂，可随瓣膜在房室间作往返运动，易与原发瓣叶小肿瘤相混淆。附着在瓣叶上的小肿瘤可为黏液瘤、纤维弹性组织瘤等，通常为单发，形态较规则，常为圆形或类圆形；赘生物多为多发，且形态不规则。同时需结合临床症状、体征及密切观察病情演变加以鉴别，短期内小肿瘤的大小不会有明显变化，而赘生物在治疗过程中大小可有明显变化。必要时须依靠手术证实。1. IE 诊断一定要结合病史。患者绝大部分有高热病史，大部分血液培养阳性。2. 诊断 IE 易感的基础心脏病如先天性心脏病、二尖瓣脱垂、风湿性心脏病等。3. 二维超声心动图能明确赘生物的附着部位、大小形态及其活动范围，被认为是目前临床上发现赘生物的最敏感方法。4. 诊断 IE 并发症超声心动图能清楚显示各种并发症引起的心脏结构改变及心脏血动力学变化。5. 通过专业知识进行预后判断、风险预测和手术时机选择。[1] 姜玉新, 王志刚. 医学超声影像学[M]. 人民卫生出版社, 2010.
[2] 佚名. 我国首部成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识要点[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2014(12):30-30.
[3] 陈禹志. 感染性心内膜炎——2016年AATS专家共识与2015年ESC指南对比阅读[J]. 吉林医学, 2018, v.39(07):155-158.
[4] 唐海霞, 董瓅瑾, 陈光涛,等. 感染性心内膜炎38例超声诊断分析[J]. 海南医学, 2012, 23(018):74-75.
[5] 王波, 阎德民, 肖德锦,等. 感染性心内膜炎的诊断与治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17(001):70-72.
