用药如用兵论-跟师余绍源教授毕业论文节选之五

前几天有事，今天续更：

《孙子兵法·九变第八》

孙子曰：凡用兵之法，将受命于君，合军聚合。泛地无舍，衢地合交，绝地无留，围地则谋，死地则战，途有所不由，军有所不击，城有所不攻，地有所不争，君命有所不受。

故将通于九变之利者，知用兵矣；将不通九变之利，虽知地形，不能得地之利矣；治兵不知九变之术，虽知五利，不能得人之用矣。

用兵打仗，为统帅者，自然想打胜仗，但孙子却提出“军有所不击，城有所不攻，地有所不争”的观点，是否违反了这个原则呢，不然，因为战争是以最后的胜利为标准的，暂时的退让是为给最终的胜利做准备的。其实在治病时也会出现这种情况，明明某种方法是有效的，有时反而不用或少用，关键就在于它对患者的最终痊愈有影响，比如鼓胀患者多以腹部胀大如鼓为主证，因此腹胀是鼓胀患者的主要症状，而气、血、水互结是鼓胀的主要病机，行气应该是鼓胀的主要治法之一，但余老认为行气药多数会动血，盖“气行则血行”也；而鼓胀后期患者最常见的变证之一就是“血证”，因此行气之药对于鼓胀后期患者应谨慎使用。

战场的情况瞬息万变，所以用兵之时，也要灵活机动，才能抓住先机；治病亦然，如果不能根据病情的变化来调整治疗方案，就会失去治疗的最佳时机，从而变生它患。如何才能做到“通于九变之利”呢？从下面的示例来看看余老是如何变通的。

示例一、跟余老诊治一个胃痛、呕吐的病人，患者曾因胃癌行全胃切除术，最近进食后经常呕吐，伴见上腹部疼痛，曾使用香砂六君子汤、小柴胡汤及半夏泻心汤等方药治疗均无明显好转，后请余老诊治，余老竟使用保和丸加减来治疗，而且用药后症状大为缓解，深为不解，故请教余老，余老认为，患者已经切除了整个胃，从而失去了受纳的器官，所以不能简单的照搬中医的辨证及证型，而要根据现在的特殊情况来对待；因为患者没有了胃，所以只要进食，就会出现饮食停滞的情况，在这里使用保和丸而没有完全根据病人舌脉所表现出的脾虚情况来论治，就是从更深层的病因来论治。本病例特殊的地方就在于，古代是没有全胃切除的情况的，“古方今病不相能也”。其实，在临床上类似的情况是很多的，比如：放疗后的病人一般都表现出阴虚的情况，化疗后的病人一般都表现出正气受损的情况等等，这些都是在古代无法接触到的，更无所谓经验可谈，比如，古人认为噎膈是死症，但现在有了食道癌切除术，有了食道支架放置术。所以现在就应该从中医的基础理论出发，来充实完善它；中医对一些疾病、一些情况的看法和认识也应该与时俱进，使其能够不断适应目前遇到的新问题，从而找到解决的方法，这样中医才有生命力。

示例二、同是胆石症，同样的证型，治疗方法按理应该是相同的；但余老认为还要具体问题具体分析，比如说结石直径大于1cm者，如果使用排石为主的方法来治疗不但不能解决问题，反而会因为结石的嵌顿或移动加重病人的临床症状，这时应该以清热利湿溶石为主，使用金钱草、海金沙、鸡内金、山楂等药；若结石直径小于1cm者，则可使用利胆排石之品，如：大黄、茵陈蒿、木香、枳实、柴胡之类。这也是一种变通之法。

示例三、治疗胃病，多数从胃、脾、肝来论治，但余老认为，胃病有时还跟胆有关，尤其见于一些胆汁反流性胃炎的患者，多数都伴有口苦等症状，《灵枢·四时气》篇曰“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”的论述，这一论述与胆汁反流性胃炎的西医发病机理是有一定的相关性的，而且，根据中医整体观的观点，胆与胃同属六腑，腑气相连，胆气逆则胃气亦逆，胆气顺则胃气亦顺，所以他治疗本病时主张胆胃同治，用药中要酌情加入疏肝利胆之品，如青蒿、黄芩之类，或柴胡、枳壳、香附等品，以达到胆胃同治，腑气通顺之功，则本病可愈。