儿童节丨哪些因子可以预测儿童CKD疾病进展?
儿童慢性肾脏病（CKD）是由多种病因引起的慢性持久性的肾功能减退，最终可进展至终末期肾病（ESRD）。近年来，儿童CKD发病率逐年上升，不仅严重威胁儿童健康，更会影响其成年后的生活质量。
因此儿科肾脏专业医生应重视此类疾病，以延缓肾功能障碍的进展，最大程度地改善长远预后。与此同时，CKD成年患者的管理也应当了解其儿童时期是否存在CKD及其病因等特点，以显著改善对其的管理。
流行病学资料显示，CKD患儿数量不断增加，加重了全球社会负担，1990年至2017年期间，全球小于20岁的CKD患儿数从14,301,902.99(UI:12,311,407.92-16,893,916.37)增加至17,330,656.23(UI:14,545,431.31-20,740,504.91)，超过了同期人口增长带来的患者数增加。然而，导致儿童CKD患病率增加的因素尚不明确。
并且，CKD患儿的预后较差，包括生长发育迟缓、心血管疾病和死亡风险增加。CKD的早发现、早诊断，有助于更好地了解疾病的发病机理，从而确定潜在的治疗靶点、减缓CKD进展、减轻相关的疾病负担。
在本期JASN发表的研究中，Greenberg等研究者对651例CKD患儿进行了一项前瞻性、多中心的队列研究，探讨肾损伤分子-1(KIM-1)、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、肿瘤坏死因子受体-1（TNFR-1）、肿瘤坏死因子受体-2（TNFR-2）、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活受体(suPAR)和YKL-40与CKD进展（定义其复合终点为eGFR下降＞50%或发生ESKD）的关系。患者中位年龄11岁(四分位范围:8-15)，中位eGFR基线53ml/min/1.73m2(四分位范围:40-67)，中位随访5.7年。
结果显示，223名儿童（34%）的病程进展到复合终点（21%发生ESKD，13%eGFR下降50%），提示CKD患儿预后较差。血浆KIM-1、TNFR-1或TNFR-2浓度在最高四分位的患儿，与浓度在最低四分位的患儿相比，CKD进展的风险显著增加。
根据肾脏疾病类型的分层分析显示，KIM-1与非肾小球性CKD患儿的综合预后相关，而TNFR-1和TNFR-2与肾小球性CKD患儿的综合预后相关。
然而，相互作用分析表明这些生物标记物不适用于鉴别CKD的类型。同时，血浆MCP-1、SU-PAR和YKL-40与CKD病程进展并不独立相关。通过对曲线下面积、综合判别改善指数、净重分类改善指数的综合分析显示，与单独使用eGFR等常规临床指标相比，联合使用这些生物标志物，并未能进一步对于CKD进展的预测作用。
该项研究是一项大型的纵向研究，纳入的CKD患儿的原发疾病包括肾小球和非肾小球类的30余种原发诊断。本文作者对肾损伤分子-1（KIM-1）、炎症因子（MCP-1、TNFR-1、TNFR-2和su-PAR) 和修复因子(YKL-40)生物标志物的潜在效用进行了研究，结果显示，KIM-1、TNFR-1或TNFR-2水平升高与儿童CKD病程进展风险独立相关。eGFR联合这些生物标志物并没有进一步显著提高其在CKD进展方面的预测作用，这反映了eGFR作为一种功能性生物标志物在预测疾病预后方面的优势，但eGFR的局限性在于，无法判断造成CKD的机制和类型。
该儿童队列研究的结果与Coca等研究者在成年CKD患者中的研究结果基本一致。该研究研究了如何在糖尿病患者中管理心血管风险，以及糖尿病肾病的相关研究，结果显示，血浆TNFR-1、TNFR-2和KIM-1分别与eGFR下降的风险独立相关。
儿童慢性肾脏病(CKD)是严重影响儿童正常生长发育的慢性进展性疾病，而且CKD早期（1-2期）阶段几乎没有明显迹象和症状，一般直到后期阶段才被发现，且心血管疾病发病率和死亡率的风险也会随着 CKD 的进展而增加，所以对于 CKD 早期诊断和治疗非常必要。目前临床主要基于 eGFR 和蛋白尿水平进行肾损害评估，但其用于 CKD 诊断的假阳性比较高，因此需要更好的评估肾功能的标志物，以提高 CKD 诊断的准确性。
总体来说，这项研究说明了生物标志物预测CKD患儿疾病分型和进展的发展前景及挑战。CKD生物标志物的发现和验证一直都是巨大的挑战，在儿童中更是如此，不仅因为儿童患者群体较少，而且病因也更为多样复杂。Greenberg等人的研究阐明了这几种生物标志物与儿童CKD进展之间的关系，为今后的研究奠定了坚实的基础。在生物标志物发现和验证方面不断取得的进展有助于提高早诊断的精确性、疾病风险分层分析，以及疾病进展的预测，帮助确定潜在的治疗靶点。
参考文献：
[1]Ziyad Al-Aly, et al. Biomarkers of CKD in Children.JASN:2020(31) 893–897, 2020
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