【病例分享】严重继发性甲旁亢，还能否避免手术？
病史
现病史：患者，刘X，男37岁。因为10年前诊断慢性肾炎，尿毒症，行肾移植，肾移植5年后移植肾失功，后开始规律血液透析至今5年。目前进行规律血液透析，每周三次（一次HD，两次HDF）。每次透析血流速度280ml/min，治疗超滤根据干体重调整（3200-3800ml）。患者透析情况尚可，一般情况良好。患者定期进行检查。患者年轻，依从性差，开始透析后几乎不管控自己的饮食，从来都是想吃就吃，患者血磷水平长期波动于2.2-3.4mmol/L之间。虽然血透室的医生和护士多次告诫患者进行饮食调控和药物治疗，但患者均未重视，也一直拒绝饮食调整和药物治疗。既往患者PTH一直维持在30-50pmol/L范围内。1年前（2019年9月）患者逐渐出现下肢疼痛，主要表现为行走时疼痛，严重时只能卧床休息。患者检查发现PTH升高至98.64pmol/L；血P3.6mmol/L；血Ca 2.3mmol/L。根据患者病情考虑患者出现严重的甲状旁腺功能亢进。
诊断：
慢性肾脏病CKD5D期
肾性贫血
继发性甲状旁腺功能亢进
高钙血症
高磷血症
肾性高血压
药物相关糖尿病
同种异体肾移植术后，移植肾失功
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗经过
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第一阶段：
2019年9月-2020年06月
患者检查发现PTH升高至98.64pmol/L；血P 3.6mmol/L；血Ca 2.3mmol/L。
由于患者此前未规律服用活性维生素D类药物，且未合并高钙血症。因此，我们启动了口服骨化三醇联合思维拉姆的治疗方案。
具体治疗方案：
①骨化三醇 2ug 口服，一周两次（星期一和星期四）
②碳酸思维拉姆 1.6g 一天三次
③嘱患者低磷饮食
患者经过上述治疗后复查：PTH一直逐渐升高，骨化三醇的剂量逐渐增加至 4-6ug 一周两次。患者依从性差，未规律服药，也未定期复查。在随访期间复查提示效果不佳（PTH最高达到170pmol/L），且合并高钙血症（血钙最高达到2.71mmol/L）。患者自述骨痛症状时好时坏，没有明显的缓解。
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第二阶段：
2020年6月-2020年07月
鉴于患者单用维生素D制剂治疗效果不佳，加用拟钙剂治疗。
具体治疗方案调整为：
①西那卡塞25mg一天一次，同时将骨化三醇改为帕立骨化醇5ug一周三次（血透用）。
②碳酸思维拉姆 1.6g一天三次。
③嘱患者低磷饮食。
改用该方案治疗后，患者PTH逐渐下降（PTH降至97.88pmol/L，但很快又反弹至124.1pmol/L），但未再出现高钙血症。患者在刚开始使用西那卡塞时曾述胃部不适，后逐渐缓解。经过这个阶段的治疗患者的骨痛症状略有好转，但不明显。
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第三阶段：
2020年8月-2020年11月
鉴于患者继发性甲状旁腺功能亢进仍较严重，部分医生建议患者进行甲状旁腺切除术，但患者考虑到年纪比较轻，以后还想再次进行肾移植，故拒绝了手术治疗。为进一步控制继发性甲状旁腺功能亢进，治疗方案再次调整，增加拟钙剂的剂量。
具体治疗方案调整为：
①西那卡塞75mg 一天一次 联合 帕立骨化醇 5ug一周三次（2020年8月）。
②用药后复查 PTH 降低至77.54pmol/L，血磷1.89mmol/L，血钙 2.09mmol/L
经过一个月治疗患者PTH显著降低，骨痛症状明显好转，但同时出现低钙血症。
再次调整治疗方案：
西那卡塞50mg一天一次联合帕立骨化醇 10ug一周三次，同时适当增加钙的摄入（2020年9月）
用药后复查 PTH 降低至66.41pmol/L，血磷1.66mmol/L，血钙 2.30mmol/L
经过一个月治疗患者PTH继续降低，骨痛症状几乎消失，血钙恢复正常水平。
病例特点：
患者合并严重继发性甲状旁腺功能亢进、高磷血症。在使用骨化三醇过程中出现高钙血症。临床治疗困难，有行甲状旁腺切除的指征。但通过合理使用拟钙剂和新型维生素D制剂联合明显改善患者症状和实验室指标，从而避免了手术治疗。从这个病例中，我们可以发现当患者出现严重继发性甲状旁腺功能亢进合并高钙血症时，应及时使用拟钙剂治疗。足量拟钙剂治疗一方面可以很好地抑制继发性甲状旁腺功能亢进，另一方面可以有效治疗高钙血症。合理的联合治疗可以让绝大多数患者避免甲状旁腺切除术。
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