从胡希恕医学思想浅析男性病

前言：中医师承是传统医学传承和发展的重要方式。传统师承教育一般以师授为主。师者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊左右，耳濡目染，潜移默化，通过名师的点拨达到心领神会、掌握精髓的效果。以下是杨兆林教授师承弟子跟诊经方医案、医话或自己门诊临证医案，供临证交流，提高临证，开阔视野。

遗精、阳痿、早泄是临床上常见的男性疾病，使患者的日常生活和夫妻感情受到了严重的影响。现将胡先生之法结合笔者之临症经验细述于下，以飨同道。

1、遗精、早泄——桂枝加龙骨牡蛎汤合熟附子、白薇

古人虽无遗精、早泄之说，然胡老认为此暗合《金匮要略》中所述之“失精家”。原文讲述到“夫失精家，少腹弦急，阴头寒。目眩，发落，脉极虚，芤迟，为清谷、亡血、失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”临床中不难发现，遗精早泄的患者确实常伴有阴囊潮湿、头晕目眩、耳鸣、大便稀溏，且多为瘦弱虚损之人。所以疗此类疾患先生常以桂枝加龙骨牡蛎汤为基础。

《医宗金鉴》提出“失精家，为肾阳不固精者也。少腹弦急，虚而寒也。阴头寒，阳气衰也。”，对于此处肾阳虚衰下焦虚寒为其发病基础，历代医家皆无异议。除此之外，胡老详述其发病过程为“下焦虚寒，致虚阳上亢，上热下寒，虚阳上逆于脑，扰动心神，致情欲妄动而失精。”现代亦认为遗精早泄表现出中枢神经异常兴奋。并提出伴“邪上逆”的重要概念，不难发现，先生此处所述之邪为“水饮”，因下元阳气虚损而致津液不行而成饮邪，临床常伴见阴囊潮湿、大便稀溏、目眩亦可得知。所以胡老临床中常在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上配合白薇和小剂量的附子，白薇清虚热而利水，少量附子温阳散水，然胡老特别强调此处附子一定要量少，若大剂量附子温阳则必扰动水饮使其上逆而加重病情。这也恰能解释临床上为何遇遗精早泄者，投大剂补肾温阳之品不奏效反致病情加重的情况。

现附胡先生遗精早泄医案一则：

患者男，35岁。初诊日期2020年6月23日：自2019年4月出现失眠，且越来越重，相继出现头晕、耳鸣、早泄、遗精、小便不利，到某医院诊断为慢性前列腺炎、神经衰弱。服西药治疗无效，而转中医诊治，曾服人参养荣丸、全鹿丸等不效，且症益重。来诊时症见：失眠，自汗盗汗，头昏脑胀，耳鸣，眩晕欲吐，不敢睁眼，少腹悸动，早泄，遗精一周三次，舌苔白根厚，脉沉细数。

此阳气下虚，虚火上亢之证，方为桂枝加龙骨牡蛎汤合川附子、白薇：

桂枝10g，白芍9g，白薇9g，生姜9g，大枣3枚，生龙骨15g，生牡蛎15g，川附子9g，炙甘草6g。

结果：上方服6剂，睡眠好转，只遗精1次。6月29日改他医处方，与桂附地黄丸，服后遗精、耳鸣皆加重，继上方加酸枣仁加减，经2个月治疗，遗精已无，早泄减，余耳鸣，继合用酸枣仁汤服月余，症渐平。

由上医案可知，此患者多次医治都以补肾壮阳之法，其病情不但无好转反愈加严重，而胡老仅六剂桂枝加龙骨牡蛎汤合川附子、白薇则收显效，后医与桂附地黄丸而病情反减，试想遗精早泄本为虚阳携水饮上逆使神经兴奋所致，虽亏损于下，然若按“急则治其标，缓则治其本”的原则，我们亦要紧守胡老之法。

2、阳痿——四逆散合当归芍药散

阳痿是指阴茎维持足够的勃起时间或勃起强度不足以获得满意的性生活，对此疾患，胡老与他医遇之则补肾壮阳不同，而是常以四逆散合当归芍药散为基础来处理，看似相去甚远，临床却疗效极佳

胡希恕认为阳痿在临床中常见的情况除了阳气虚于下外，血、水、气郁滞，阳气不达的病因病机最为常见。先生所用之化淤行水方药，为养血活血利水之效的当归芍药散（当归、白芍、川芎、茯苓、泽泻、苍术），此方源自于《金匮要略》，文中记载“妇人怀妊，腹中朽痛，当归芍药散主之”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”，此方仲景本为血虚滞、水湿盛的妇人所制，然却与男性疾患阳痿中因虚致血水停滞的机制有异曲同工之妙；阳痿气机郁结的治疗先生亦用仲景之方四逆散（柴胡、枳实、芍药、甘草）。胡老选方用药条理清楚层次分明，不仅疗效显著，且习者易悟。

现附胡老阳痿早泄验案一则：

患者男，30 岁。结婚至今阳痿、早泄， 4 年，经西医诊治毫无起效。经查有慢性前列腺炎，近服六味地黄丸未见疗效。近症：阴茎勃起弱，举而不坚，且不持久而早泄，腰酸楚，耳鸣，舌苔白，脉弦细。

此属营卫失和，上热下寒，治以调和营卫。温下敛上，与桂枝加龙骨牡蛎汤合川附子、白薇：

桂枝15g，白芍12g，生姜12g，大枣4枚，白薇12g，川附子12g，生龙骨8g，生牡蛎8g，炙甘草4g。

结果：上方服三剂，耳鸣大减。又上方加四逆散，服六剂，自觉症状皆好转，偶有耳鸣腰酸，精神好转。与四逆散合当归芍药散、二加龙骨牡蛎汤加减，服六剂，告之阳痿已。

观他医之案，处理此类疾病，动辄数十上百剂，其途艰难且变证时出，后方能获效，然观胡老用药却寥寥几味、看似平淡无奇而能解患于无形之间。细细想来，其暗合仲景之法，富有深意，临床验之疗效亦显。

3、结语

一代伤寒名家胡希恕老先生谨遵《内经》“阴阳之要，阳密乃固”之论，尊仲景之法运用桂枝加龙骨牡蛎汤和川附子、白薇治疗“失精家”疗效显著，案例之后常下如是按语：“收敛浮阳，潜阳入阴，阳能固密，阴亦能守，精亦不致外溢，阴阳和则功自调”。对于阳痿先生以四逆散疏肝理气，当归、芍药散行虚甀、利水湿，使阳气得舒而阳痿已。临床中，笔者每逢此类疾患必尊先生之法，并会细查有无肾气丸的使用指征，如有则以丸剂或散剂少量配合使用，每获捷效，此亦学先生谨守仲景之道也。

杨兆林主任简介

杨兆林  51岁，

主任中医师，

医圣仲景故里，

河南伤寒名家，

著名经方实战家，

原中医院中医科主任。

现任世中联慢病管理中央委员会第一届理事

世中联全国国医堂馆与基层医疗联盟“明医讲习堂导师”

世中联儒医文化研究会常务理事

中华中医药学会慢病管理中医药临床创新示范基地学术专家团队专家

辽宁上药集团好护士药业“自厚生”中医经方首席学术顾问

《基层名医》杂志学术顾问

河南医易同源中医药研究院院长

河南黄帝内经学会临证研究院会长、医疗组组长