树立正确的看病理念至关重要（上）

自作主张害了至爱性命

约10年前，我到东北某三甲医院进行医疗服务，科主任请我再帮他们看1份病历，虽然患者已经去世，但他们仍然希望我看看这位患者的病历，看诊治中是否存在问题。

患者男性，24岁。因1周内体重下降10千克、极度口渴并有舌炎入院，急诊测指尖血糖，血糖太高测不出。入院后查血压140/80毫米汞柱，体重100千克，心率92次/分，血糖86.3mmol/L，糖化血红蛋白13.7%，尿酮（+），血白细胞2.6万/mm3，中性粒细胞80.6%，血钠162.0mmol/L。 经过一夜抢救后，血糖降至27.0mmol/L，患者坚决要求转院。次日从该三甲医院转诊到沈阳某大医院，住院部无床位，患者在急诊科治疗和留观期间出现右手发绀，再次拒绝治疗，退院回家。再过一日仍因严重高血糖并酮症、昏迷再次到该院急诊科，抢救无效死亡。该患者诊断非常明确，糖尿病合并高血糖高渗状态、酮症，诱因是感染。医院给予的治疗是及时和正确的，在当地中心医院住院1天，血糖已经从86.3mmol/L降至27.0mmol/L，病情明显好转。患者当时意识清楚，本人及其父母坚持要出院，医生再三劝说无效，家属签字自动出院。

看了患者在中心医院住院的治疗过程和自动出院的签字，我非常难受且无语。患者大学刚毕业不久，既往无糖尿病病史。这次可能因为感染诱发和/或加重已存在的糖尿病，出现严重高血糖、高渗状态和酮症，一周内体重下降10千克，伴有肥胖、高血压。这种严重的急性高血糖高渗状态需要争分夺秒地急救，头4小时是直接影响急救能否成功的关键时刻。遗憾的是，尽管在市中心医院治疗已取得很好的效果，但因为患者不愿意输液、拒绝治疗，在家长支持下自动出院、退院两次，耽误了抢救，丧失了最佳抢救时机，造成死亡的悲剧。根据现在的医疗手段和我们的临床经验，像这位患者的急症，只要得到及时有效的治疗，完全可以抢救成功，而且不会遗留任何并发症。

要求过高，医生望而却步，丧失保肢时机

患者希望医生能够治好其所患疾病，这完全可以理解，但医生不是万能的，也做不到包治百病，更不能随便打包票。

2016年夏季的一个周末，我在去机场的路上接到一位地级市三甲医院科主任的电话，说他那儿有一位患者合并严重的糖尿病足，急需转诊到我院，以使这位患者不截肢。我请他将患者的病历和检查结果及照片发到我的邮箱。下飞机后，我认真看了发来的资料，觉得这位患者尽管下肢病变严重，但还有保肢的希望。

患者男性，49岁，公务员。糖尿病10年，血糖控制不好，近期血糖超过20.0mmol/L，糖化血红蛋白12.0%。现有严重的足感染，诱因为足部外伤。查血白蛋白28克，血沉＞60mm/L，超敏C反应蛋白＞40mg/dl，血白细胞2.8万/mm3。超声提示，下肢供血良好。照片示左足外侧及足跟溃疡较深合并感染。尽管没有X片，我觉得患者还年轻，足溃疡感染严重但供血良好，且诱因明确，如果能够尽快控制好血糖，加强局部外科清创和改善供血及营养支持，患者有保肢的希望。

当即我与我院血管外科主任联系，将这些材料转发给他，我俩意见一致，通知患者尽快转诊来我院。两天后我回到医院，找血管外科主任询问患者情况，被遗憾地告知，患者未住院。究其原因，主任告诉我，患者来就诊时，足溃疡感染已经向上发展，影响到踝以上皮肤及其深层组织，其弟弟一定要医生保证做到不让患者截肢（趾）方能住院。科主任说，我们会尽最大努力去保肢，但不能保证百分之百就能不截肢（趾）。结果这位弟弟带着患者去其他医院了。我听了非常着急和难受，但又无奈。数月后，我在一个学术会议上见到为这位患者转诊给我打电话的科主任，获悉患者到北京另外一家医院后，住院数月但感染越发严重，最后是膝以上高位截肢。

这个事例同样惨痛。对于49岁、有10年糖尿病病史的中年人，下肢供血良好，且无严重的心肾并发症，尽管足溃疡合并严重感染，如果处理及时到位，尤其是内外科合作，及早手术清创，同时控制好血糖和纠正低蛋白血症，完全有可能保住这位患者的下肢和足。只是因为患者的弟弟要求百分之百地保证治疗成功，态度非常强硬，如此，反而失去了让我们努力去保肢的机会。

我的个人体会是，医生工作的时间越长，经历的病例越多，越是不会作出这种百分之百治疗成功的保证。因为一是不可预见的因素太多。二是治疗是否成功不仅仅取决于手术医生。三是治疗是否有效还与患者是否配合有关。另外，患者住院前还没有进行详细检查，医生更难以作出治疗肯定成功的承诺。希望患者朋友读此文后能够充分地理解、清楚这一点，才不至于贻误最佳治疗时机。