永远无法治愈的甲状腺癌
一直想通过案例的形式揭秘甲状腺癌
这样更容易帮助大家理解
但是缺乏长期完整的素材
最近有一本甲状腺新书出来了
中间有很多值得探讨的案例
这里和大家分享一下
治疗之路
今天的案例是70岁的日本女性
在日本Kuma医院就医
2001年因筛查颈动脉粥样硬化意外发现甲状腺癌
超声提示3.2厘米的甲状腺可疑结节
双侧四区均有可疑淋巴结
进一步检查提示气管受侵
当时的胸部CT无异常
手术切除了全部甲状腺和受侵的气管
同时清扫了双侧中央区侧颈区淋巴结
病理提示右侧乳头状癌，伴少量低分化成分
气管受侵，四枚淋巴结转移
2002年接受了100毫居的碘治疗
碘扫仅有残甲吸收
因为气管切缘阳性
同年接受了颈部外放疗
TSH一直抑制在0.1以内
之后的五年的随访没有异常
但抑制性Tg从2.8上升到11.4
最终2007年的胸部CT发现了端倪
左右肺分别有9.3和8.4毫米的转移灶
2008年接受了第二轮100毫居的碘治疗
可惜转移灶依旧没有摄取
只能继续观察
2012年右侧颈二区发现了可疑淋巴结
两枚淋巴结大小是11和9毫米
因为比较小并未进一步处理
2013年肺部转移灶增大到16.6和14.3毫米
2014年前的Tg增长还算稳定
自从2014年Tg来到58.8后
就有了爆发的趋势
2019年更是激增到1196
考虑到Tg增长的速度太快
2019年88岁的她接受了PET-CT的检查
结果提示骨转移
因为骨转移是单发的
所以Kuma医院准备使用外放疗控制骨转移
如果病情进一步发展就会考虑靶向治疗
甲癌的评估和揭秘
希望通过这个案例
帮助大家了解甲状腺癌的复发风险分级，动态风险分层，生存率，以及发展规律
1 复发风险分级
术后两个月通过病理报告分级
决定命运的甲状腺癌术后分级 （低危/中危/高危）
大面积腺外侵犯或淋巴结转移被分为高危
因为她的原发肿瘤侵犯气管
所以就是高危
这里高的其实是病灶残留的风险
很多人术后想知道有没有远处转移
如果被划分为低危或者中危
几乎没有远处转移的风险
但高危时一定会评估远处转移的可能性
2 动态风险分层
术后两年通过治疗效果分层
为啥我的甲状腺癌老治不好？ （完美/不确定/生化异常/结构异常）
她2003年时并未出现明确复发
尽管抑制性Tg是3-4
所以Kuma医院划分她为生化异常
也就是Tg的数值不达标
但影像学上没有病灶
实际未必是生化异常
2007-2019年间她肺部转移灶的增速一致
每2.7年肺结节体积（非直径）增长一倍
2007年她肺部转移灶是9.3毫米
推算到确诊的2001年可能已经有5-6毫米
只不过那时仪器精度不太好
没被发现而已
大多数高危患者术后都是带癌生存
不是病灶已经出现在图像上
就是还在出现在图像的路上
3 生存率
大家最关心的就是生存率
如果复发风险分级是低危或中危的话
通常是没有死亡风险的
高危患者的生存率又如何估算呢？
术后两个月的时候会评估肿瘤分期
按照最新的标准
她确诊时是T4aN1bM0，三期
初期评估的10年生存率是72.4%
后期评估则取决于Tg每长一倍需要的时间
她Tg的倍增时间是2.7年
对应的10年生存率是95%
事实也确实如此
18年后，88岁的她依然健在
但甲状腺癌也开始慢慢开始威胁她的生命
4 发展规律
这个案例也很好地体现了乳头状癌发展的基本规律
大多数乳头状癌是比较温柔的
一般只在颈部小范围活动
但当癌细胞比较凶时
比如有一些低分化成分
就可能在颈部大面积转移
接着病灶会在肺部生根发芽
当肺部转移到达一定程度
癌细胞才会跑到肺部以外的器官
治疗方案是否合理？
这是二十年前的案例
站在今天的角度看
她依然属于无法治愈的甲状腺癌
但她当时的治疗随访方案是否合理？
如果重头再来
有没有可以改进的地方？