热潮中的软镜，不可忽视的并发症！
World Journal of Urology https://doi.org/10.1007/s00345-019-03012-1
INVITED REVIEW Complications of ureteroscopy: a complete overview
输尿管镜术的并发症：全面的概述
前 言
输尿管镜术是一种成熟的微创手术,可用于诊断和治疗上尿路疾病。它也是肾结石最常用的干预措施。由于输尿管镜术不需要破坏组织解剖结构，因此被认为是一种简单易行的超微创手术，其并发症发生率低。虽然并发症罕见，但在围手术期或术后过程中可能会出现破坏性的并发症。我们旨在全面概述所有已发表的与输尿管镜术相关的并发症及其在当前泌尿外科实践中的管理和预防。
方 法
本研究在 PROSPERO注册，注册号为 CRD42018116273。两位作者（VDC 和 EXK）于 2019 年 1 月对 Medline、Scopus、Embase 和 Web of Science 数据库进行了书目搜索。搜索词“并发症”或“死亡”和“输尿管镜检查”或“输尿管镜检查”或使用“输尿管镜”或“输尿管肾镜”或“输尿管镜”或“输尿管镜”或“逆行肾内手术”或“rirs”，并应用过滤器“人类”和“英语”。所有报道成人并发症的原创文章都包括在内。还包括通过参考文献列表确定的其他文章。社论、信件和评论文章被排除在外。没有应用时间段限制。报告的发病率基于 21 世纪自早期研究以来发表的文章，基于传统的输尿管镜，它不仅集成了当前可用的小型化仪器的特性。根据人口，干预，比较器、结果 (PICO) 研究设计方法和系统评价和METAL分析的首选报告项目 (PRISMA) 标准，这是 V.D.C. 和 E.X.K. 发现与本次审查的主题结构有关。图 1 显示了总结选择过程的流程图。由于研究结果的异质性，叙述综合而不是量化的METAL进行了数据分析。
结 果
改良的 Clavien 分类系统 (MCCS) 和改良的 Satava 分类系统已被提议用于输尿管镜检查（表 1、2）。用于输尿管镜手术的 MCCS 由 Mandal 等人于 2012 年推出。报告和分级围手术期并发症的严重程度。围手术期并发症（手术后最多三个月）分为五个等级。作者建议将 1 级和 2 级并发症归为“轻微”，将 MCCS 3、4 和 5 级归为主要并发症。主要并发症需要手术、内窥镜或放射学干预，或者是危及生命的并发症。在 Satava 分类中，并发症分为三个等级。1 级并发症对患者没有影响，2 级并发症需要内镜手术，3 级并发症需要开腹或腹腔镜手术。在这篇综述中，并发症分为术中、术后早期（输尿管镜检查后 3 周内）和术后晚期并发症（术后3 周以上）。它们进一步细分为重大（需要手术、内窥镜或放射干预或危及生命的并发症）和轻微并发症。Table 总结了并发症的管理和预防措施
图 1 PRISMA 流程图
（一）主要并发症
1.输尿管撕脱
输尿管撕脱是输尿管镜检查最严重的并发症之一。 它相对罕见，据报道发生率为0.04% 至 0.9%。
虽然可以推测，由于近端输尿管的肌肉壁较薄，撕脱更常见于近端输尿管，但尚未发现与输尿管内结石位置的关系。输尿管撕脱最常见的机制是在取出太大而无法穿过输尿管腔的结石时用力过大。这通常发生在结石被夹在套石篮里而没有被分解成小碎片时。输尿管撕脱也有报道发生在有过肾盂内切开术后手术史，输尿管肾盂连接处变得特别脆弱。有使用通路鞘的输尿管撕脱病例报告。然而，目前尚不清楚通路鞘本身是否在撕脱的发展中起作用]。输尿管损伤的一种鲜为人知的机制是输尿管内窥镜楔入壁内输尿管的两点或“鞘状”输尿管撕脱。它涉及输尿管的近端和远端间断，输尿管像输尿管镜上的护套一样被抽出。作者将这种并发症归因于输尿管镜的锥形设计，其中较大的近端轴楔入壁内输尿管。这也可能发生在输尿管软镜的远端弯曲橡胶组件折叠的情况下。输尿管撕脱也可能发生在具有损坏和锁定偏转机构的输尿管软镜的移除期间。当将输尿管软镜以最大偏转拉过狭窄的漏斗部时，可能会发生对偏转机构的这种损坏。在锁定输尿管软镜的情况下，建议通过在输尿管镜旁通过同轴扩张器来手动拉直输尿管镜。 输尿管撕脱可以在识别时立即修复，也可以在与患者讨论治疗方案后分阶段修复。如果修复延迟，应确保通过肾造瘘管进行适当的排尿。决定性的手术选择包括几种类型的输尿管再植入术（例如腰大肌搭接术或 Boari 皮瓣手术），具体取决于撕脱程度、治疗介入或肾脏自体移植。为避免这种灾难性的并发症，应始终在输尿管直视下使用套石篮取出小石块。当套石篮撞击输尿管时，应尝试通过打开套石篮子并将其轻轻推向输尿管壁来释放结石。捕获石头后，无尖端的套石筐更容易脱离。套石篮子应至少比目标结石大 4 毫米。如果释放失败，应在工作通道中平行于套石篮子插入激光纤维，以进行激光碎石并减小尺寸。另一种选择是切断套石篮的线或拆除篮子的把手。为防止锁定偏转机构的输尿管镜破裂，泌尿科医生应始终使用透视法了解输尿管镜在集合系统范围内的位置。输尿管镜检查过程中决不能用力，器械应始终适应上尿路的解剖结构，反之亦然。
2.输尿管壁损伤
输尿管腔内衬尿路上皮，尿路上皮由固有层下划线，其中包含血管和淋巴管。这些层被负责输尿管蠕动的纵向和圆形肌肉层包围。输尿管鞘或外膜围绕这些肌肉层并包含负责输尿管血管化的血管丛。
输尿管壁损伤的分类 由于输尿管壁极易受到术中损伤，而后者在文献中报道不足，Traxer 等人 2013 年提出了输尿管通路鞘使用后输尿管壁损伤的内镜分类（表 4）。同年，Schoentaler 等人提出了输尿管镜术后病变量表（PULS），这是一种用于描述输尿管镜术后病变的简单分级系统（表 5）。来自不同国家的泌尿科医生通过基于视频的多中心评估验证了该量表。米尔尼克等人报道 148 名患者，其中使用了 14/16 Fr 输尿管通路鞘。他们发现 39.9% 的患者输尿管黏膜表面有病变，更深的输尿管黏膜病变为17.6%和 4.7% 的输尿管环周穿孔。古泽尔伯克等人使用 9.5/11.5 Fr 或 12/14 Fr 输尿管通路鞘，研究了 101 名相关输尿管损伤。根据 PULS 分级，他们分别在 38.6% 和 2.9% 的患者中发现了 1 级和 2 级病变。损伤仅在近端或分别有 45.2% 和 40.5% 的患者存在远端输尿管。根据 Lildal 等人的文章。应用 PULS，当使用较小的 (10/12 Fr) 输尿管通路鞘时，严重的输尿管通路鞘相关病变的发生率降低。在输尿管镜检查期间未使用通路鞘时，发生率最低。
输尿管粘膜糜烂、假道（或粘膜下隧道）和穿孔的操作通常是插入导丝、输尿管通路鞘或输尿管镜，以及碎石、取石和扩张。输尿管镜检查后黏膜糜烂和假通道的报告发生率在 0.13% 和 9.5% 之间。穿孔发生在 0.3% 到 7.4% 的输尿管镜手术之间。它们可能与冲洗液或尿液的外渗有关，据报道发生率高达 4%。舒斯特等人据报道，穿孔与更长的手术时间有关。特拉克瑟等人报道，使用 12/14F 输尿管通路鞘进行输尿管镜检查后输尿管损伤的发生率为 46.5%。在 13.3% 的病例中注意到涉及平滑肌层的严重损伤。
严重输尿管通路鞘相关输尿管损伤的最重要危险因素是术前没有做支架，其次是男性和年龄增长。这些高发病率可能是因为在 Traxer 等人的研究中，逆行肾盂造影和整个输尿管壁检查是在手术结束时常规进行的，而在以前关于输尿管壁损伤的研究中可能没有那么准确.
输尿管套叠 输尿管镜检查期间可能会遇到输尿管套叠或输尿管腔内粘膜套内陷。由于存在，它可以自发发生于输尿管肿瘤或结石，或继发于经皮肾盂内切开术或输尿管导管更换术。文献中只有一例输尿管套叠与诊断性输尿管镜检查直接相关。在那种情况下，对一名尿细胞学重复阳性的患者进行了重复输尿管镜检查。
关于输尿管壁损伤的定位，人们可能会认为近端输尿管最容易撕脱，因为它具有最薄的壁结构。假通道更可能发生在远端输尿管，由于庞大的过渡层、厚的肌肉背衬和斜插入膀胱，因此具有中后入口点。然而，这些假设还有待证。
输尿管外结石迁移 黏膜输尿管糜烂、假通道和输尿管穿孔也可能因黏膜下或输尿管外结石迁移而进一步复杂化。这是 Georgescu 等人报道的。在 8150 次（0.15%）输尿管结石的半硬性输尿管镜检查中，有 12 次。 6 例遗留碎片，5 例去除碎片。在一个案例中，为取出结石碎片而进行了开放手术 [9]。理想情况下，应尽一切努力去除残留的黏膜下碎片菜单，以防止慢性炎症，这可能导致以后形成狭窄。
输尿管损伤的治疗 大多数作者建议在注意到小的输尿管病变时继续干预，然后以逆行或顺行方式留下输尿管支架。在记录的大量外渗的情况下，肾造口术可能是一种选择。在大量外渗中，应考虑输尿管支架插入和输尿管手术。
输尿管损伤的预防 为防止黏膜撕裂、黏膜下损伤或更严重的输尿管损伤，建议使用小型器械。器械应始终适应患者的解剖结构，反之亦然。在输尿管狭窄的情况下，建议放置输尿管支架并推迟干预至少1周，允许被动输尿管扩张。在直接下使用套石篮子时应非常小心，输尿管结石应从中心向外围破碎或撒粉，以减少意外激光激活粘膜的风险。
3.大出血
在输尿管或输尿管-肾盂交界处狭窄的情况下，输尿管内切开术或肾盂内切开术是可行的治疗方式。它可以通过激光切口或使用 Acucise 球囊 进行。这些干预措施特别容易发生大出血。据报道，由于冷刀或电灼切口后出血并发症，介入后输血率高达 10%。在最近的评论中 50 名接受 Acucise 球囊内膜切开术的患者中，输血率为 8%]。为避免出血并发症，应谨慎选择激光切口部位，以免损伤交叉血管。在没有解剖变异的情况下，左输尿管的肾盂内切开术或近端输尿管内切开术在 5 点钟方向的切口（后侧和侧侧）进行，以避免损伤穿过下极或性腺的血管。在髂血管交叉水平，切口应在 12 点钟位置进行。在10 点钟位置（前部和内侧）切开左输尿管远端，以避免损伤髂内静脉。对于右侧输尿管，分别在 7、12、2、12 点钟方向进行上述水平的切口。在这些干预措施之前进行对比增强 CT 评估输尿管和血管之间的解剖关系至关重要，以避免在手术过程中造成后续损伤。当患者仰卧位时，可以通过输尿管镜注射空气以定位并确定输尿管的前部（12 点钟方向），尤其是在使用数字输尿管镜。执行异常解剖血管或切口在错误的位置可能会导致危及生命的出血并发症。立即放置输尿管扩张球囊可以填塞出血直至进一步干预。根据受损的血管，治疗可能包括紧急栓塞或血管内或开放修复。
4.仪器故障或破损
报告的仪器故障或破损发生率在 0.1% 到 5.3% 之间变化。破损的类型和机制将决定相关并发症的等级。在大多数情况下，诸如能量发生器故障、扩张球囊破裂或视野不清等问题对患者的影响有限。
输尿管软镜的轻微故障包括偏转损失、工作通道阻塞、光纤或光纤破损，随后的图像丢失。这可能发生在操作过程中或使用基于过氧乙酸的自动灭菌系统进行灭菌后。 支持使用输尿管通路鞘的一个经常提到的论点是，这可以保护和减少输尿管软镜的压力。迄今为止，还没有关于输尿管镜耐用性的研究评估这一假设，而是引发了在偏转尖端和输尿管通路鞘尖端之间的界面处输尿管镜损坏的最终风险。 防止仪器破损首先是通过正确的仪器选择和使用前的检查来实现。器械应适应患者的解剖结构，同时注意患者输尿管的尺寸。可重复使用的器械在使用、消毒和储存期间应小心处理。如果碎石探针、激光纤维、套石篮、镊子或输尿管镜出现故障或破损，应尽一切努力拆除和更换设备，因为小缺陷很容易升级为重大缺陷或并发症。
（二）轻微并发症
1.置输尿管通路鞘困难
有1-37% 的患者，无法沿上尿路初次插入输尿管镜。插入失败被定义为外科医生决定放弃输尿管镜插入，因为输尿管镜沿泌尿道逆行的阻力很大。狭窄的输尿管口或输尿管壁内部的原因是通路失败的主要原因。这可以通过放置输尿管支架一周以允许被动输尿管扩张来解决。由于使用连续、同轴或球囊扩张器进行主动输尿管扩张有 5% 的输尿管穿孔风险，因此首选输尿管支架治疗，缺点是需要二次干预和与输尿管支架相关的并发症，这会导致多达 80% 的患者生活质量下降。
维尔斯等人报道由于在结石治疗时输尿管无法容纳输尿管镜或输尿管通路鞘，因此评估了临床和放射学特征与预装支架的需要之间的关联。多变量分析后，他们发现既往同侧输尿管支架置入术或同侧手术前支架置入术的几率分别降低了 89% 和 85%。在一项多中心研究中，输尿管镜的尺寸与插入失败的风险有关]。当输尿管软镜通过导丝反向加载时，7.4 F 和 9.0 F 器械的插入失败率分别为 0.9% 至 37%。在植入支架后，输尿管镜或输尿管通路鞘插入失败变得可以忽略不计，严重伤害的风险降低了多达七倍。当植入后仍然遇到阻力时，应通过逆行输尿管造影或使用最小的输尿管镜在安全导丝引导下来排除肿瘤、嵌塞结石或狭窄。作为最后的手段，可以进行最小扩张至输尿管镜的大小，因为在阻力下进行输尿管镜检查具有显着的输尿管狭窄发展风险 (22%) f57, 581。
2.MCCS之后的轻微出血
Mandal 等人未将持续少于 6 小时的血尿视为输尿管镜检查的并发症。血尿在 48 小时内自发消退被认为是“一过性血尿”。“持续性血尿”的定义是持续存在，而且超过 48 小时，并且需要额外的药物治疗或干预时。据报道，输尿管镜检查后一过性血尿的发生率为 0.2% 至 19.9%，而持续性血尿的发生率仅为 0.1-5.7%。多达 1.6% 的患者可能会出现继发性并发症，例如尿凝块滞留。多达 0.7% 的输尿管镜病例可能需要输血。很少需要使用泌尿外科或血管造影技术来治疗如上所述的危及生命的出血。
在医源性输尿管壁创伤、肾内压力过大或对粘膜施加能量（激光、超声波、电动液压）后，输尿管镜检查期间可能会发生术中出血。轻柔地使用小口径输尿管镜和器械可以防止因器械使用不当而造成的医源性创伤。在治疗上尿路尿路上皮癌时，可以使用低能量的“非接触式技术”来预防出血，可以使用钬激光或使用其它激光的低频和长脉冲。由于肾内压升高，穹窿破裂也可能导致出血。可以通过将肾盂内压力保持在尽可能低的水平（低于 50 mmHg）来预防 [61]。这可以实现通过应用低压冲洗和使用输尿管通路鞘降低传输到肾盂的冲洗压力。对压力降低的影响将取决于输尿管镜的外径和鞘的内径。出血期间增加冲洗压力可能会使情况进一步恶化。在低压冲洗几分钟后，轻微出血通常会自然停止。如果出血导致长期视力不佳，建议放置输尿管支架并推迟干预。韦斯特曼等人研究了抗凝剂和抗血小板药物对输尿管镜检查后出血相关并发症的影响。他们发现，长期接受抗血小板治疗的患者继续抗血小板治疗不会增加出血相关并发症的风险。相比之下，他们在另一项研究中报告说，不使用或桥接抗凝剂会增加围手术期出血的风险。在最近关于使用或不使用钬激光的输尿管镜检查并发症的荟萃分析中，Sharaf 等人发现服用抗凝剂、抗血小板药物或具有出血素质的患者出现出血相关并发症的风险增加，但不会增加总并发症的风险。他们得出的结论是，手术相关出血的风险增加是显着的，在继续使用这些药物或不纠正出血素质方面，应采取以患者为中心的方法。
（一）主要并发症
1.死亡
尽管输尿管镜检查通常被认为是一种安全的手术，但仍有可能发生致命事件。最常报告的死因是尿毒症。其他原因包括多器官衰竭、心律失常、心脏死亡和肺血栓栓塞。这些并发症通常继发于对严重情况的错误安全解释和错误管理，例如在没有抗生素覆盖的情况下治疗感染的尿石症、出血或肾周血肿。张等人报道，气体栓塞是导致死亡的原因]。可能的解释机制可能是 Ho2YAG 激光碎石术中产生的气泡、输尿管镜反复拔出和插入时将空气推入上尿路、冲洗产生的气泡或外周静脉导管相关的空气栓塞。
2.肾假性动脉瘤
肾假性动脉瘤是一种罕见但严重的疾病，由仅被结缔组织和血肿包围的动脉穿孔引起。当动脉压超过周围组织的填塞效应时，这种血管病变可能会危及生命。据报道，在肾盂内切开术或碎石术后源（激光破碎和电液能量），使用或不使用输尿管通路鞘 [70-75]。它可能无症状或表现为不明原因的贫血、腹痛、发热或血尿。肾假性动脉瘤可通过对比增强计算机断层扫描或肾血管造影来诊断。治疗包括栓塞或手术干预 [70-75]。动静脉瘘一些作者报道了 Ho:YAG 电液碎石术后肾内动静脉瘘的发生。这些瘘管可能是由于在碎石术期间组织和小叶间动脉和静脉受损，导致高压动脉和低压静脉之间的连接造成的。所有病例均出现血尿，并通过选择性栓塞术治疗 X67, 76-78}。
输尿管-髂瘘是一种非常罕见的输尿管镜并发症，迄今为止文献中只有两例记录在案。第一个病例继发于输尿管狭窄的扩张。第二个病例发生在腰麻激光碎石术中，患者突然感到恶心并弯曲脊柱呕吐。因为输尿管镜还插着在髂血管水平，这导致输尿管-髂髂血管瘘并伴有快速低血压。急诊开腹并缝合血管损伤可成功治疗该病例。
3.尿性囊肿、肾周脓肿和包膜下、肾周和腹膜后血肿
几位作者报告了输尿管镜检查后尿性囊肿、肾周脓肿和包膜下、肾周和腹膜后血肿，发生率高达 2.2%。这些作者认为，输尿管镜检查期间的高肾内压和器械操作期间肾盂系统的医源性创伤是导致这些可能危及生命的并发症的最可能机制。输尿管到架放置不当也被报告为导致肾实质穿孔的原因，并且可能与使用创伤性导丝有关。患者可能会出现腰痛、肉眼血尿、发热、感染性休克或低血容量性休克。诊断通常通过对比增强计算机断层扫描或血管造影术进行。
根据临床情况，可采用引流、选择性栓塞或引流修复破裂的肾盂系统对患者进行保守治疗。很少患者必须接受肾切除术。 在一项对 2848 名患者的回顾性研究中，Bai等人报道了 11 例（0.4%）钬激光碎石术后肾囊下血肿。这种并发症与更大的结石、更严重的同侧肾积水、更长的手术持续时间和更高水力冲洗的灌注压力（176.8 vs. 170.2 mmHg，P<0.001）。
4.尿源性脓毒症
尿源性脓毒症定义为由泌尿生殖道感染引起的败血症（由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍）。输尿管镜术后的发生率为 0.1% 至 4.3%。在极少数情况下，这种并发症可能会致命，特别是在支持治疗、抗生素和适当的泌尿道引流或减压开始延迟的情况下。输尿管镜检查后尿脓毒症主要是由大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌属、沙雷氏菌和 B 族链球菌以及念珠菌属引起的泌尿道感染引起的。结石、术支架停留时间延长、慢性引流、免疫受损状态（例如移植后、糖尿病）、老年人、女性和集合系统的解剖异常。使用输尿管通路鞘对脓毒症的影响有争议。 Endourological Society (CROES) 临床研究办公室检查了 2239 名接受输尿管镜检查超过 1年的患者的前瞻性数据。分析他们的数据后，败血症率为 0.63%（2239 名患者中有 14 名）。在没有输尿管通路鞘的情况下，脓毒症发生得更频繁（0.94% 对 0.47%）[103]。这些发现支持输尿管通路鞘可以通过降低盆腔内压力来降低术后脓毒症发生率的假设。值得注意的是，该研究的作者没有记录使用或不使用通路鞘的原因，这可能导致了选择偏差。 诊断依赖于对败血症相关症状的识别。术中结石培养可能比术前尿培养提供更多信息。降钙素是对感染的全身反应的生物标志物。它可以准确预测菌血症和细菌载量的存在，并且可能是限制血培养使用的有用生物标志物。治疗包括早期识别、立即复苏、源头控制以及适当的泌尿道引流和基于培养的抗生素治疗。 预防措施包括在输尿管镜检查前治疗尿路感染、术前预防性使用抗生素和送结石培养 [104]。需要更多的研究来评估可重复使用与一次性器械和输尿管镜对术后脓毒症的可能影响 f 109, 110]。
5.发热和尿路感染
发热是输尿管镜术后已知的早期并发症，发生率从 0.2% 到 15% 不等。之所以出现如此大的范围，是因为一些作者将发热作为一个单独的实体报告，而其他人则将其包含在易感因素中，如尿路感染、尿囊肿、包膜下血肿、穿孔或尿脓毒症。在没有潜在因素的情况下，采用退热药保守治疗。 输尿管镜检查后的尿路感染也发生在 0.2-15% 的病例中。只有在少数情况下，如果没有得到适当的治疗，它们可能会发展为更严重的并发症，如肾盂肾炎和尿毒症。 感染性并发症和发热的危险因素包括女性、克罗恩病和心血管疾病、ASA 评分为 II 或更高、术前菌尿、肾积水、鸟粪石、近端输尿管结石、结石负荷高和存在导尿管，输尿管支架和经皮肾造口术。
术前预防性使用抗生素可减少输尿管镜检查后脓尿的发生率。然而，它并没有显着降低菌尿、术后尿路感染和发热的发生率。尽管有这些数据，EAU 和 AUA 指南仍建议术前使用单一剂量的抗生素。术后输尿管镜结石治疗后，抗生素似乎不会降低感染率。
6.输尿管梗阻和石街
输尿管镜检查后输尿管梗阻或石街 的发生率在 0.3% 到 2.5% 之间。这可能是由于输尿管中的粘膜水肿或结石碎片或斑点凝块聚集所致。它的特点是腰痛，可以通过输尿管支架置入术或肾造口术缓解，或进行另一次输尿管镜手术。
7.膀胱输尿管反流
可通过留置输尿管支架观察到暂时性膀胱输尿管回流。正如 Geavlete 等人报道的那样，膀胱输尿管回流也可以是持续存在的。通常人们认为这是在输尿管膀胱连接处扩张后发生的，当扩张至 13.5 F 和 24 F 时，这可能会导致多达 10% 和 20% 的病例回流。输尿管镜检查后早期膀胱输尿管回流是低级别和大多数情况下是临时的。如果持续存在，治疗包括保守治疗或粘膜下胶原注射 [8, 116]。
8.早产
妊娠期尿石症和肾绞痛可能导致早产等产科并发症。这被定义为在怀孕 37 周之前导致子宫颈变薄和扩张的规律性子宫收缩。当子宫收缩在十分钟内以高强度发生 3 次或更多次时，由心电图测量的子宫收缩是显着的。这种并发症的风险当干预时间延迟时发生率增加。
输尿管梗阻可以保守治疗，通过输尿管支架置入术或经皮肾造瘘术引流。考虑到与输尿管支架和肾造瘘术相关的发病率，并且由于输尿管支架容易结痂（妊娠期高尿酸尿症和高钙尿症），因此需要经常更换，因此在梗阻性尿路结石的情况下可以建议进行输尿管镜检查。到目前为止，还没有前瞻性比较输尿管镜检查导致的产科并发症与支架放置间的关系。布蒂斯等人报告输尿管镜术后 208 名患者中有 8.7% 的早产。所有患者均处于妊娠中期或晚期。约翰逊等人报道了 46 次输尿管镜手术 (4.3%) 后发生的两种产科并发症，包括 1 次保守治疗的早产和 1 次导致早产的早产。他们得出的结论是，建议对孕妇采取多学科方法，并提供胎儿监测和产科服务，尤其是在早产风险增加的孕晚期。
9.结石移位和残留碎片
据报道，输尿管镜检查期间结石从输尿管移位到肾盂系统的发生率为 0.1% 至 7.4%。当残余碎片大于 4 毫米时，这与结石生长、并发症 (59%) 和再次干预 (38%) 的增加有关。使用低压冲洗、应用激光碎石术代替气动碎石术可以减少结石迁移位，或使用防反弹装置。碎石术后应通过检查整个肾盂系统和泌尿道来排除残余碎片。
10.输尿管支架移位
输尿管支架有尾纤或双 J 形记忆，以防止迁移。尽管如此，据报道输尿管支架移位的发生率在 0.1% 和 26.3% 之间。由于定位不正确、尺寸选择不正确或输尿管蠕动，通常会向上迁移。治疗包括重新定位或去除支架，这可能意味着在术后发生移位时进行另一次干预。预防措施包括选择足够长的支架，将近端卷曲置于肾盂而不是上部肾盏，以及在膀胱中存在适当的远端卷曲。
11.输尿管支架移位至血管内
迄今为止已报道了几例输尿管支架移位至血管内。在所有情况下，输尿管支架被错误地直接放置在下腔静脉或通过髂静脉朝向下腔静脉。大多数病例在术后确诊并表现为持续肉眼血尿、血栓栓塞、呼吸困难、梗阻性尿路病或无症状。在两个案例中，输尿管支架向上迁移到肺动脉。大多数支架可以通过血管内通路成功提取。最终，有些病例需要开放手术切除。作者承认没有进行术中透视是一个可能的危险因素。其他可预防的风险因素包括术前讨论与术中输尿管壁破裂相关的风险因素。
12.遗忘输尿管支架
被遗忘的输尿管支架引起的并发症似乎与时间有关，继发于支架结痂、碎裂和梗阻。它们包括感染性并发症、梗阻性尿路病和下尿路症状。已经报道了灾难性并发症，例如肾周脓肿形成引起的肾结肠瘘甚至死亡。迄今为止最大的前瞻性观察研究包括在一个机构中出现的 68 例遗漏输尿管支架的病例，平均停留时间为 17 个月。大多数患者出现尿路感染 (60%) 和/或肌酐水平升高 (25%)。大多数被遗忘的输尿管支架 (62%) 无法通过简单的膀胱镜检查移除，需要复杂的泌尿外科介入治疗，包括输尿管镜检查、经皮肾镜或开放手术。在专家中心的另一项研究中，大多数输尿管柄遗忘的患者 (98%) 可以通过输尿管镜检查和钬：YAG 激光（补充图）在内窥镜下进行治疗。 为预防此类并发症，应通过数字化本地或基于网络的支架注册系统密切监测输尿管柄患者。 应在制造商推荐的最长停留时间后移除或更换支架。多位作者建议通过基于网络的支架注册的数字本地方法对输尿管柄患者进行监测。
13.深静脉血栓形成
输尿管镜检查后很少报道深静脉血栓形成。然而，可以想象的是，在截石位进行长期输尿管镜手术期间，患者的风险会增加。血栓预防的国际指南建议对高危患者使用低分子量肝素或抗栓塞进行药物或机械预防，直到患者可以完全活动。
14.脑血管意外和短暂性脑缺血发作
脑血管意外和短暂性脑缺血发作是输尿管镜检查后很少报道的严重并发症。这些作者没有提到这些血管并发症是否与其他并发症或危险因素有关。有中风样症状的患者应紧急进行影像学检查。快速适当的管理，有必要尽量减少对神经方面的损害。
（二）轻微并发症
1.疼痛和肾绞痛
由于刺激输尿管和肾脏中的机械感受器，上尿路扩张会引起疼痛。输尿管镜手术后的疼痛通常位于侧腹或下腹部。在大多数情况下（发生率在 1.1% 和 10.2% 之间），可以使用镇痛药进行保守治疗。多达 2.2% 的输尿管镜术后患者，镇痛剂不足以控制疼痛，需要植入输尿管支架。 奥悬兹等前瞻性调查与逆行肾盂内术后早期严重疼痛相关的因素，250 名患者接受手术。他们发现女性、较大的结石负荷和输尿管通路鞘时间与剧烈疼痛相关。但同时发现与手术侧、结石位置、术前支架置入、输尿管通路鞘大小或术后支架置入无关。在另一项前瞻性试验中，Kourambas 等人发现与使用输尿管通路鞘扩张相比，使用输尿管球囊扩张器进行扩张的术后经历更多的疼痛。
2.尿潴留
输尿管镜检查后尿潴留报告的发生率在0.1% 和 1.4% 之间。主要见于老年男性患者。易诱发因素包括膀胱出口梗阻或神经源性膀胱功能障碍。治疗包括临时放置 Foley 导尿管。
梗阻后利尿是一种潜在的致命并发症，可在长期尿路梗阻缓解后发生。易卜拉欣等报道，148 名患者中有 2 名出现梗阻后利尿。两个病例都出现了阻塞性孤立肾。尽管这种潜在的严重并发症对住院时间、管理以及监测和实验室检查的成本有重要影响，但使用 MCCS 将其分类为 I 级并发症。预测梗阻后利尿的因素包括高血清肌酐、高血清碳酸氢盐和入院时尿潴留。紧急引流对于降低严重慢性肾功能衰竭的风险是必要的。
4.血清肌酐短时升高
输尿管镜检查后常见血清肌酐瞬时升高，但很少报道。易卜拉欣等和曼达尔等人在他们的前瞻性研究中报道了它的发生率分别为 1.4% 和 1.6%。由于很少报道轻微的自限性并发症，其实际发病率可能被低估。
Elashry 等报道，5133 例患者中有 22 例（0.4%）术后肠梗阻持续超过 1 天。这种罕见并发症的影响因素尚不清楚。
Fuganti 等人是唯一在其 1235 次半刚性输尿管镜检查中报告一次尿道损伤的作者。这种并发症可能是少报。有必要进行前瞻性研究来评估输尿管镜检查后尿道出血和假通道对狭窄发展的影响。
7.支架相关不适
在植入支架的患者中，112 名 (1.1%) 报告输尿管支架不适。这与其他报告形成鲜明对比的是，其他报告报告了多达 88% 的病例出现 支架 相关症状（例如腰痛、尿急、排尿困难），而超过 70% 的病例需要镇痛药]。与支架相关的症状及其相关费用引发了关于在简单的输尿管镜取石术后避免常规支架置入术的争论。建议术后支架置入的病例是结石较大、病程较长、手术时间长，孤立肾和复发性肾绞痛。使用输尿管通路鞘通常不需要术后放置支架。
（一）主要并发症
1.输尿管狭窄
输尿管镜术后，多达 3% 的患者会发生输尿管狭窄 [6-8, 11, 13, 14, 36, 46]。狭窄形成的机制仍有待阐明。假设的机制包括输尿管壁的直接机械创伤或穿孔（例如导丝、碎石机、输尿管镜）、异物（例如导丝引入器）、热损伤（例如激光）或缺血（例如结石）导致输尿管壁炎症过程。德尔维奇奥等人分析了在 71 次输尿管镜手术中使用输尿管通路鞘与输尿管狭窄形成之间的长期关联。在平均随访332 天后，他们仅发现一处狭窄（在输尿管-肾盂交界处）。他们得出的结论是，使用输尿管通路鞘不是一个输尿管狭窄促成因素。 输尿管镜检查后的肾功能恶化、腰痛或肾积水会让人联想到狭窄的形成。应及时开始治疗，以防止其他并发症，如感染或肾损害。最终治疗可能包括狭窄扩张、切开、切除、颊粘膜代输尿管成形术、输尿管再植或肾自体移植。基于对 114 名良性尿毒症患者的回顾性评估——血管供应完整或受损致输尿管狭窄，Richter等人发现球囊扩张在血管供应完整的短期狭窄的管理中是有效的 (89%)。对于输尿管长狭窄、输尿管肾盏交界处狭窄和血管供应受损的输尿管短狭窄，他们建议使用支架置入术进行输尿管内切开术。沃尔夫等人报道了良性输尿管狭窄的输尿管内切开术的成功率为 80%。在输尿管镜治疗失败的情况下，可以进行开放或腹腔镜手术。 根据狭窄形成的假设机制，预防措施可能包括使用微型输尿管镜设备。此外，应完全去除嵌塞的结石，因为慢性炎症可能导致结石肉芽肿的形成，而这反过来又与狭窄的形成有关。这也构成了作者建议不要在与肾盂内切开术同期进行碎石术}。
2.术后肾积水
作者很少报告同侧肾积水是输尿管镜检查后的并发症。因此，在过去四年中，四组在输尿管镜检查后使用非增强 CT 或超声评估了同侧肾积水的预测因素（表 6）[157, 172-174]。随访时间从 3 周到 6 个月不等。术后肾积水发生率介于 15.1% 和 32.1% 之间。多变量分析后，三项研究显示术后肾积水的独立预测因素是同侧输尿管镜检查，两项研究显示嵌顿结石，以及多发结石、结石直径增大、术前肾积水肾直径增大、围手术期输尿管损伤、手术时间延长和术后肾绞痛等均是可能的影响的因素。
萨瑟兰等人据报道，无症状肾梗阻的发生率为1.9%。这种长时间的阻塞可能导致随后的肾脏损失。因此，他们对输尿管镜检查后的常规术后成像进行了分析。他们发现常规术后成像在预防肾功能损害及其伴随的发病率方面具有成本效益。当检测到术后肾积水时，未来的影像学检查应基于这些结果，以及患者并发症或结石复发的风险。
杉原等人基于日本住院管理索赔数据库，研究了输尿管镜碎石术后的并发症。他们分析了 12,372 名患者中的 296 名（2.4%）发生的严重并发症。经过多变量分析，他们发现输尿管镜检查后的严重并发症与更长的手术时间（超过 90 分钟）、，女性，年龄较大（80 岁以上），Chanson 合并症指数大于 1，全身麻醉和急诊入院。达尔斯等人从 CROES 数据库得出的结论是，出现合并症（糖尿病、心血管疾病、肥胖、抗凝剂）的老年患者出现并发症的风险最高。 在一项针对 120 名患者的前瞻性研究中，Mandal 等人报告称，大于 10 毫米的结石、嵌顿结石、输尿管中段结石（与输尿管下部结石相比）和外科医生经验（住院医师与顾问医生）与输尿管镜手术治疗输尿管结石后的并发症有关.他们没有发现与患者性别、结石偏侧性或碎石设备机有关。同样，马格苏迪等人发现使用 Ho:YAG 激光能量或气动能量进行碎石术，其并发症发生率没有差异。舒斯特等人发现与输尿管结石相比，肾脏结石的并发症发生率更高 [35]。
其他作者也报告了在长期手术期间以及由经验不足的外科医生进行手术时并发症发生频率更高的发现。然而，目前尚不清楚并发症是由于手术时间过长还是由于并发症而导致手术持续时间更长。阿蒂斯等人。据报道，细小型输尿管镜可以减少对输尿管进行球囊扩张并发症的需求，如粘膜损伤和术后血尿。另一个似乎增加并发症的因素是先天性肾脏异常的存在（例如输尿管完全重复、肾盏憩室、马蹄形肾、盆腔异位、旋转不良等）。
在一项回顾性研究中，Youssef 等人评估了在输尿管镜手术前最初出现尿脓毒症的 69 名患者，并将他们与 69 名没有既往尿脓毒症的患者配对。在既往患有尿毒症的患者中，他们发现更高的并发症发生率（20% 对 7%）、住院时间更长（2.5 天对 0.6 天）和术后抗生素疗程更长（1.7 天对 0.4 天）。Pietropaolo 等人的一项前瞻性研究并未证实这一点。同样，Kanno 等人在一项回顾性研究中发现，无论有无术前肾盂肾炎，接受输尿管镜治疗的患者的并发症发生率相似（10% 对 12%）。 黄等人最近发表了一项关于输尿管镜手术中输尿管通路鞘有用性的荟萃分析。根据四项研究，他们发现使用输尿管通路鞘后术后并发症的发生率更高。它的使用与术中并发症和住院时间无关。因此，在进行输尿管软镜检查时，插入输尿管通路鞘不应是一个系统的步骤，应根据患者的具体情况来决定。拉沙马迪等人在一项前瞻性、双盲、随机对照试验中，评估了术前坦索罗辛（手术前 24 小时内口服剂量）对输尿管镜检查并发症的影响。他们发现与对照组 (19%) 相比，坦索罗辛 (7%) 显着降低了输尿管壁损伤的风险。坦索罗辛还显着提高了进入上尿路和进行手术的能力（95% 对 87%）。有足够的证据表明，在简单的输尿管镜检查后放置留置支加并不能减少术后并发症。此外，它们会增加成本、再入院率并导致与支架相关的症状，如侧腹痛、尿频和排尿困难，不影响无石率。这支持在简单的输尿管镜手术后不放置输尿管支架的做法。
库马尔等人最近分析了输尿管镜检查后再次入院的危险因素。再入院最常见的病因是败血症/发烧 (1.7%)，其次是支架相关症状 (0.7%)。双变量分析后，再入院的危险因素包括糖尿病和 ASA 等级大于 2 。
讨 论
尽管在过去的二十年里输尿管镜研发发生了巨大的变化，但输尿管镜检查期间和之后的并发症并不少见。输尿管支架的不适、输尿管壁损伤和结石发生移位是报道最多的并发症。这些和其他并发症的发生率在审查报告之间差异很大。这可能是因为许多并发症通常不需要干预，并且很少使用标准化的报告系统。即使轻微的并发症偶尔需要干预，它们也会增加干预或住院的费用和持续时间，如果不加以识别，可能会导致严重的并发症。严重并发症如尿毒症、多器官衰竭和死亡很少见，但也可能是因被漏报，迄今为止全世界仅报告了 21 例死亡病例。这可能会给泌尿科医生进行输尿管镜检查时的带来不必要的麻烦及不安全感。
重要的是要报告与输尿管手术相关的所有后遗症，因为围手术期结石移位、石街、输尿管支架移位或尿路梗阻等轻微并发症会增加干预或住院治疗的成本和持续时间。同样，每位泌尿科医生都应该了解输尿管镜手术可能出现的并发症，以预防和管理这些并发症，并将其与其他治疗方式（如冲击波碎石术和经皮肾镜取石术）联系起来。与许多其他类型的手术相比，输尿管镜手术总是会过早地中止。由于并发症大多发生意外，我们支持在每次输尿管镜手术期间使用安全导丝，。这使得可以随时放置输尿管支架，以防止手术局势进一步恶化并推迟干预。安全导丝可以被视为安全带：它很少使用，但万一发生事故，没有人会后悔拥有它。
总之，输尿管镜手术并发症似乎比目前报道的并发症更多。为了防止这些并发症，每位进行输尿管镜手术的泌尿科医生都应该了解可用仪器的所有技术特征，以及相应的弱点和优点。当遇到并发症时，外科医生应该能够识别并解决它们，以防止情况的破坏性恶化。因此，未来需要使用标准化系统对并发症进行分类的随机前瞻性研究，以比较不同研究之间的结果，进行荟萃分析，告知外科医生并就可能的风险向患者提供正确的建议。
吕建林教授的专著