中医辨证思维与临床诊疗决策之优化

2021-08-01 17:53

·徐小丽LittleLily

什么是诊疗决策？简言之，就是在一定条件下寻找诊断疾病和治疗疾病的优化方案，故而说单一的、固定模式（对号入座式）的、不追求优化的决策是没有意义的。那末，正确的诊疗决策又是怎样产生的？这关系到中医特有的思维方法问题。中医是一门实践性极强的科学，由于知识面和经验水平的不同，临术思维有着明显的层次之分。所以，正确理解中医的思维，对推进临床研究具有十分重要的意义。

一、世界观是思维的基础

认识是人们的思维能动地反映和指导实践的基础。因此，所有的认识实践活动无不带有世界观的烙印，立场问题能直接影响人的思维方向、方法和结果。独具特色、疗效独特的中医药学是我国优秀传统文化的瑰宝之一，而且是一门从理论到科研需要不断探索、不断丰富和不断发展的独立学科。

但在中医队伍里仍有严重的认识障碍有待消除，部分专业人员存在“夜郎自大”、“固步自封”的倾向，这些同仁不善于博采，沾沾于既得，缺乏充实自我，提高自我的意识；而另一些人则“妄自菲薄”、丧失信念，缺少追求。老一辈中医看到这种依附西医的倾向，非常担忧，“挂梅兰芳的牌子，唱朱逢博的调子”，身为中医，这与发展中医技术，提高中医学术水平和临床疗效的时代需要不相符的。

作为中医，只有真正树立自我意识，然后才能自立起来，才能真正走出自己的路子。确立自我意识，从历史的角度看，可以通过寻根溯源了解自己。先秦的“诸子之学”是我国思维学的滥觞。古人认为：“立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰动与静。”把辩证法引为思维准则，并在当时的四大实用学科医、农、兵、艺被广泛运用，相互印证。至《内经》出，这一思维形式在指导人们认识生命现象和把握疾病康复规律的伟大实践中已渐趋于成熟。

辩证法思维最大的特点是从事物内部的矛盾运动来揭示各种自然现象，中医的脏象理论即以它特有的思维，远比以后来工业革命为基础的、在解剖刀和显微镜视野下观察到的宏观得多，也更加符合生命整体运动与外在世界联系的客观规律性。中医学术上的独特，来源于其在丰富的实践中不断充实和提高的先进思维形式，立足于对客观世界整体联系上的考察，立足于对未知现象不断探究和努力实证，不断深化认知水平，寻找解决问题的独特方法。

中医学的这一特点是在继承前人成果和汲取同时代先进科学思想的基础上形成并发展起来的。在现代科学技术飞速发展的今天，中医学理所当然应该努力吸收和利用科学技术成果和现代化手段，为我所用。当然吸取和利用，更应注意保护和发扬中医特色，维护中医主体思想，防止丢失中医的精髓，坚持继承而不泥古，创新而不离宗。

二、中医思维的三大内容和两个层次

辩证法思维是古代哲学的核心，也是中医诊疗决策的基本方法。它包含着三大内容：一是以阴阳五行学说为纲的抽象思维；第二，以取类比象的直觉认识和推演为特征的形象思维；第三，在实践基础上厚积薄发而形成的“灵感”思维。两个层次是稳态结构和失稳态结构。两个层次是以三大内容为主体的客观存在，所以中医的认识观是以物质为第一性的，是唯物的。明白这一框架后，正确的诊疗决策的产生，便不是高深莫测的问题。

“一阴一阳之谓道”，乃是任何事物都具有既对立又统一的两个方面，这两方面的内在联系、相互作用和不断运动是事物生长、变化乃至于消亡的根源。《内经》说：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”古代医家认为“神明”这一精神活动（思维）原来就是客观形象和主体感悟之间的高度统一。

阴阳是抽象的概念，是中医学的指导思想，又是理论武器。与“阴阳”两级思维模式同时并存的是“五行”环状通路的思维模式。中医认为事物在变化发展过程中，不但存在阴阳对立统一的规律，而且有其五种基本属性的物质彼此之间的互相影响、互相联系，构成一种整体制约生化的有论、有序、有机的环状系统。

以相似进行简单明洁的援比，常能突破常规的概念抽象，在中医古籍里讲得特别多，成功地运用形象思维和灵感思维，能远远超出逻辑推理所获得的认识。灵感思维曾披上神秘的所谓“圣哲先知先觉”的外衣，这是由于过分演染天资而忽视了灵感来自实践加勤奋的本原。《文心雕龙》说到过“积学以储宝、酌情以富才，研阅以究照”，揭示了“人神之能通应”的实质。

实践出真知，真知与科学的预见性又具备逻辑上的一致。比如瘀血与衰老之间的关系，我们从老年人精神神态改变，白发脱发，视力听力减退，老年斑和股肤甲错，青筋暴露、紫绀，心悸怔忡、心痛、中风偏瘫，咳嗽气喘，眩晕少寐，性功能下降等十大表现中发现这些现象的病理变化，表面是“老人多虚”，实质是“老人多瘀”；继而通过深入的实验室工作，证实老年机体普遍存在微循环障碍、血液流变异常和各主要脏器血管形态的破坏，于是“人体的衰老主要机制在于气血失调和内环境失衡，而内环境失衡的症结主要在于瘀血”这一理论由是成立。因此，感悟来源于实践，实践的可贵在于发现，凭空产生的灵感是虚无的，不可信的。

在正常生理活动中，人体总是保持在协调和平衡状态。疾病的发生和发展，可以从阴阳对立关系的不协调或五行之间失去整体协同来解释。但是必须看到，生命机制中存在一种求生存的自稳本能，这是上文所说两个层次中的稳态结构的基础。机体的协调和平衡是建立在脏腑经络、气血津液等物质之上的，机体组织的健全程度、物质代谢水平和功能运转状况的高下等，是决定稳态结构的正常与破坏的条件，在临床思维中占有重要位置。

稳定和巩固协调平衡，使机体始终处于最佳调节状态这一层次上，正邪的较量总是以正胜邪伏为结果的。相反，气血失调、精神短少，这种处于脆弱的“类稳定”状态者，稍遇正邪交争就会陷入失稳态结构，这合乎《内经》所说“积阳为天，积阴为地”的认识。正气的积累是机体求得平衡的决定因素，扫除气滞血瘀是维持机体平衡状态的必要手段。

三、临床思维的程式

1、体质辨证：

辨证是中医学的核心问题。随着近年来辨病与辨证相结合的研究，对“证”的现代病理学基础已经有所认识。由于“证”的病理改变带有多个变理参数，必须寻找一个最能说明问题，能包容诸多因素的系统，而形状与素质就是最理想的选择。从临床中发现了体质与“证”的固有相属性、体质与“证”的潜在相关性、体质与“证”的从化相应性。

曾治疗一例血栓闭塞性脉管炎，患者年龄已过六秩，既往有慢支肺气肿、肺心、房颤病史，刻下宿疾不显，但右趾皮肤干燥皲裂，足背轻度凹陷性水肿，局部皮温升高，溃烂肉芽组织尚新鲜。

时值夏令，前医尊《外科全生集》“脱疽皆是火毒湿热陷于下焦”之说，处方以四妙勇安合三黄汤。初无所苦，5剂后患者痰喘骤发，考虑到肺心心衰有西药保驾，中药未服完，继续用之。至夜半呼吸急促，不能平卧，唇绀指青，脉沉欲脱，急转阳和汤加细辛、半夏、五味、附子服之，症势趋缓，遂于原方加方归、赤芍、桃仁、乳香、没药、蜈蚣等出人，服药60余剂竟获痊愈。时届深秋，往昔慢支感染频发之际，患者亦能平安度过，足证在辨证论治时，注意体质辨证，实为首要之举。

2、病因、脏腑、经络辨证：

病因与脏腑、经络辨证是从不同的侧面来认识疾病的方法，但这三个辨证体系又是相互关联的。中医对病因的认识，并不是借助于实验、分析和微观等方法对病原体进行具体了解，正如中医的脏腑概念已超越解剖实证一样，脏腑辨证的本质是一种系统集约的──从功能态到功能价的组合；病因就是这一集约受到损害的一切因素；经络则内属脏腑，外络体表。明乎此，如能正确运用，是克敌制胜的一套良方。

如治男科疾病，辄喜据此而舍弃常法，治疗不排精、阳痿、阴缩、遗尿、前列腺增生等皆获效验。如某患者壮年情怀郁勃，突然阴缩不能复出。精神情志活动为肝之所主，足厥阴经上达脑巅，下环阴器，肝气郁滞，经络失和，即可导致生殖器疾患。乃投血府逐瘀汤以疏肝活血，气畅血活，阴缩复出，性事由是恢复。常以此法，加路路通、王不留行治不排精症；加蛇床子、韭菜子治阴痿；加白茧壳治成年后遗尿症；加升麻、滋肾通关丸治前列腺增生之癃闭症，均验。

又治某男喉痹八载失治，已丧失信心，按足厥阴脉循喉咙之说，投入疏肝理气、活血化瘀药，14剂而愈宿疾。所举数证，悉本病因、脏腑、经络联系辨证论治而取胜。

3、一元论观点：

临床思维渐进的踪迹，基本上先有演绎，再有归纳，其中互贯着“一元论”思想。一元论思想的根本特点是从现象的不同组合来判断现象系统征候的特异性质，凡病情复杂、隐蔽、或多方面相互牵涉时，必须有一个起决定和影响作用的症状，而其它症状都是随着这一症状的产生而产生，随着这一症状的转变而转变。“候之所始，道之所生”，所谓病机分析为医生提供症状间相互联系和寻找到起决定作用症状的最有效方法。

曾治疗1例上消化道出血患者黄某，入院时神昏谵语，实验室检查蛋白比例倒置，钡透示食道下端及胃底静脉曲张，诊断明确门脉高压症。经输血、中药治疗，出血遂止，旋即出现高热、浮肿、腹水、并迅速加剧，空腹血糖13.8mmol/L，用保肝、降糖、利尿、放腹水等综合治疗，病势有增无减，会诊时已腹大如瓮，脐凸足底平，奄奄待毙，总的印象是实不耐攻，虚不受补。

用东垣天真丹出入为方，轻补缓攻，立足于助气化、展气机、药后颇合病机，二便畅利，腹笥渐松、精神、胃纳转佳，改从丹溪大温中丸法启脾阳，逐凝聚、宣经气、利腑道。连服43剂，腹水消失，血糖初平，肌肉渐充，一改枯索之态。

由此可知，每一种症状都有一定临床意义，而真正能反映这许多症状本质的乃是三焦气化失司，而并非是脾虚或水湿内停，若一味补气健脾必致壅满更甚，一味逐水又将耗气伤正。从症到到证候的认识是中医系统辨证的结果，症与证本质之间的联系，全靠一元论思想统率，攻克主要矛盾，其它便迎刃而解了。

4、三个倾向性：
尝读历代名医验案，每叹其独具慧眼和真知灼见，认知的独特性，即思维中的艺术技巧，在相同理论框架中，名医都用自己的风格去塑造，带有鲜明的学术个性。余从医60年，诊治疾病数万千，于临床治疗摸索出三条思路，可谓驾轻就熟，颇有收获。

其一为“振奋阳气”，阳气之与人体强弱有密切关系，对久治不愈的证候，辄加附子，往往能获取意外效果。曾治一肾小盏结石患者，已服中药数百剂，专科医学认为其结石嵌顿，部位属不易移动处，非手术绝难奏效，但患者体气赢弱，不愿手术，遂一反常法，投温阳利气、排石行水，用附桂石苓汤加莪术、王不留行，7剂后排出黄豆大结石2枚，复查肾盂积水消失，肾功能恢复。盖取气化不及州都义，其效如响斯应。

其二从“血为百病之胎”立法，采用活血化瘀药物攻克疑难杂证，亦多殊功。王清任讲“气通血活，何患不除”，唐容川谓“一切不治之症皆因不善祛瘀之故”，征诸临床，确有至理。曾治一持续3年不愈之呃逆患者，遍用常法不效，投通窍活血汤2剂而瘳。

其三谓“脾统四脏”，人体脏腑组织功能活动皆赖脾胃之转输水谷精微，脾荣则四脏皆荣，脾衰则四脏俱衰。有一老年患者久病内脏下垂、低钾症、肺气肿、备尝补肾、补肺、补脾之药、终鲜有效，遂于前医方中加入苍术、升麻、荷叶、粳米、颓象一举而振。于是得出结论：实脾不如健脾，健脾不如运脾，四季脾旺不受邪。

5、反治、旁治和突发奇师以巧取险：
反治与正治相对而言。“治寒以热，治热以寒”，系对常规之病予以常规治疗，不足为奇。反治的关键，一是认清真收，二是审理标本。假寒而真热，自不得以热报寒，这种反治其实质不离正治，关键在于辨证的真切，不为假象所惑，此类例证较多。而真正的反治都用在急则治标上。

如治一中风闭证，病因为风火暴迫，刻诊痰涎涌溢。风火之证本当远辛热，但此时以开闭为急，投三生饮而口噤开；标证一罢，再从熄风降火治本。旁治，正路走不通，曲线求之，兵法上叫它“偏师借重”，兵无常势，盈缩随敌，证无常势，活法圆机。突发奇师，在临证中证必有破绽露出，察病人之所喜，必其所不足，病人有所恶，必其有所余。

如“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。中医思维的特点不但重阳性体征，而且注重该有阳性体征者却反未显阳性体征，即所谓“有者求之，无者求之”。这种辩证法的思维是从实与虚的两维度坐标系中确定的。《内经》上说：“气之胜也，甚者制之；气之复也，和者平之，暴者夺之”。较之处处以求实证的诊疗方法高明许多。

最后谈以巧取险。“无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”（《灵枢·逆顺》），病来势猛的，我自避实击虚；病势将退，我则穷追莫舍，对重症险症以此取胜者，亦不乏其例。曾以张锡纯“秘红丹”治疗大咯血，其效至捷。该方以生大黄釜底抽薪，引火下行；肉桂平衡升降，引火归宅；生赭石重镇潜阳，敛火宁血。药虽三味，各具巧思，用药如用兵，兵不在多，择其能任；药不贵繁，唯效是尚而已。

治水肿有宣、祛、湿、化等方法。他善于调动机体内在的功能，扶正祛邪，旨在利尿退肿而不伤正，故疗效显著且巩固。

（一）提壶揭盖，治肺利水

体内之水常则为津液，变则为痰饮为肿。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”

《素问·逆调论》曰：“肾者水脏主津液”，指出津液的生成，输布和排泄离不开肺、脾、肾三脏的功能。肺失宣肃，则气不化精而化水；脾不健运，则土不制水而反克，肾失开阖，则水无所主而妄行，水邪内停而成肿。

中医治疗水肿，不离肺、脾、肾三脏。颜老认为，治肿从脾、肾论治为正治大法，但也常取治肺以利水，尤其是腰以上肿及头面肿明显者。

他尝谓“肺为水之上源，上源壅阻，郁闭，水何以成流，源头开启，方能水流涓涓不息”。

宣散，肃降交替而作是肺功能活动的基本状态，肺有宣肃之动，才能主气司呼吸，通调水道，朝会百脉之功，肺气宣散，水津四布，五经并行；

肺气肃降，废弃之水液下输膀胱而排出。肺容不得外来之邪气，亦受不得他脏之病气。外邪淫侵袭，痰浊阻滞，肝火上刑和肺之气阴两亏都会使肺之宣肃失职，导致水道失于通调而成肿。

颜老治肺退肿，既注重祛除外邪，蠲除痰浊，平降肝火，补益气阴等病因治疗，又注重恢复肺之宣肃功能。肺气壅塞不降者，颜老常用苏子、杏仁、桑白皮及葶苈大枣泻肺汤泻肺利水。肺气郁闭而不宣者，他习用生紫菀、薄荷、蝉衣及麻黄连翘赤小豆汤宣肺利水。颜老认为治肺利水犹如提揭壶盖，壶盖一开，则水流通畅。

（二）水为阴邪，得阳则化

体内津液的气化，输布和排泄有赖于肺之通调，脾之转输和肾的蒸腾气化，而之些功能都是阳气在各脏腑的体现。“阳气不能宣泄，二便不通，形乃大伤。”脾阳不运，不使津液之精上散而归于肺。清精不升，浊液不降，水湿郁滞于中焦而不化，则困阻某脏；为痰为饮上犯于肺，则为咳；弥漫全身，则成肿。

肾阳虚衰，则水液失于蒸腾气化，清浊不分，精微混杂于尿液之中排出体外，或膀胱开阖不利，水湿外泄不畅，停聚成肿。水为阴邪，水湿浸淫，阳气亏损，阳虚又使水气不化，互为因果，相反相成。肿者多阳虚，症常兼见畏寒，肢冷，短气，乏力。

从脾，肾入手乃治肿之正治大法，但无论治脾，抑或治肾，颜老认为其法都不离温阳，他推崇前人“离照当空，阴霾自散”之训，常用附子理中丸，苓桂术甘汤合五苓散，五皮饮温运脾阳，通阳利水；用附桂八味丸，济生肾气丸加利水之品，或用真武汤等温肾利水，颜老善用附子温阳，认为此药大辛大温，为温阳之要药。

水肿者，阳气内盛，病重者非附子莫属，水阴得阳气温熹而化为气，再经肺，脾之转输和通调，体内津液的输布、排泄恢复如常，水肿自消。

（三）血水同源，常变皆然

血是津液中最精专的一部分。《灵枢·营卫生会第十八》曰：“……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血”，《灵枢·疽第八十一》又曰：“津液和调，变化而赤为血”。《金匮玉函经》也认为“水入于经，其血乃成”。水并非血，但也不离乎血，血水同源，津液的多少与血液盈亏相互影响，一荣俱荣，一损俱损。

颜老认为，人之气、血、津液贵在流通，只有气、血、津液的周流不息，才能健康长寿；并认为气、血、津液三者之间相互影响，其一失于调畅而郁滞，则其他二者也必受累，就血和津液而言，则是“水病不离乎血，血病亦不离乎水”。

颜老经常引用古人之谓“血不利则为水”，指出阻于经络以致水液停留于局部，形成血病及水之证。他还常谓“水必夹瘀”意指水湿蕴于体内，日久不退，水病及血，致使血流不畅而成瘀。故无论是由血瘀致水肿，还是由水肿致血瘀，颜老治水肿，久治不效，必从血分求之。

常用的药物有水蛭、水红花子兰、益母草、凤尾草等，并常采用丹参注射液静脉滴注的方法。活血化瘀，化血为水，血脉流畅使泛滥于肌夫的水液得以渗利而外泄。

（四）气载水阴，化气行水

水津在体内四布，并能五经并行，全赖气之运行。气载水阴，气行则水行。周身内外，四肢百骸，气无处不到，水依气行，才能无处不达，濡养筋骨、关节、孔窍、皮毛、髓腔。气载水阴行于上，则蒸腾而为津液；气化于下，则水道通利而为尿。

如气滞壅遏，则可引起水液积蓄而成肿。水肿的出路有发汗、利尿、逐水，其中尤以利尿为主要。利尿既仰赖于肾气的开阖，也靠膀胱的气化作用。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

膀胱气化不利，则水道不通，水溲或癃，或闭，津液不能出。积滞于体内的水液无外出之途，水肿亦难消退。颜老认为，化气行水是治肿的一个重要方法。

膀胱气化不利之缘，或由于气化受阻，或由于气、阳不足引起的气化不及，对于前者，他常用小茴香、泽泻、厚朴、琥珀、沉香等行气导水；对于后者气虚则益气，阳虚者温阳，益气温阳以助气化，气化及于州都则将贮藏的尿液排出体外，水有出路，肿可消退。

颜老认为，滋肾通关丸中之肉桂温阳不在散寒而在资助气化，而黄耆防已汤中的黄耆益气而使气化有及。