多系统萎缩（综述）
多系统萎缩是一种成人发病的、散发性、进行性、多系统性神经退行性疾病，以帕金森综合征、小脑、椎体束征和自主神经功能障碍等多种表现为特征。MSA首次描述于20世纪60年代，根据主要表现症状，分类包括包括纹状体黑质变性（SND）、Shy-Drager综合征和橄榄体桥脑小脑萎缩。然而，无论临床表型如何，病理性少突胶质细胞包含物和多系统神经变性的发现提示了一种共同的病理；因此，目前的命名法甚至会让专家感到困惑。目前关于MSA的共识声明确认了两种临床表型：以帕金森综合征为主的MSA-P和以小脑体征为主的多系统萎缩-小脑型（MSA-C）。MSA的患病率与PSP相似，3.4-4.9例/10万。MSA的中位发病年龄较早，为58岁，早期诊断的截止年龄为40岁。疾病进展通常比PD更快，平均生存期为6-10年，与更广泛的神经变性一致。
临床表现
虽然MSA-P主要表现为帕金森综合征，但有几个特点与PD不同。与PD中常见的典型的搓丸样震颤不同，MSA-P中的震颤通常频率较高而振幅较低，具有刺激-敏感性肌阵挛姿势/动作成分。MSA的帕金森综合征与PD的区别还在于其更对称的外观、肌张力障碍（轴向和四肢）、早期构音障碍/发音困难、步态和姿势不稳（尽管较PSP晚）、快速进展和自主神经功能障碍。言语通常表现为混合性痉挛、运动减退性构音障碍、伴有发音震颤或发声困难。吞咽困难较PD发生更早、更严重。有些患者可能还会出现呼吸道或喉部喘鸣，需要持续的气道正压通气。其他特征包括反射亢进、不成比例的前屈颈和早期纹状体畸形。MSA中的帕金森综合征最初可能对多巴胺能治疗有反应，但剂量常常受到副作用的限制，包括直立性症状和异动症（特别是口面部异动症和肌张力障碍）的加重。
MSA-C是散发性成年性共济失调最常见的原因之一，发生在帕金森综合征、自主神经功能障碍的背景下，与PD相比进展相对较快。在MSA-C中，小脑功能障碍表现为步态和平衡碍、肢体共济失调、构音障碍和动眼神经功能障碍（低/高扫视、急促追踪和眼球震颤）。两种MSA的共同特征包括睡眠障碍，即睡眠呼吸暂停、RBD和以及呼吸和自主神经功能障碍，这些症状可能先于运动症状几个月到几年。体位性低血压很常见，治疗常常使这种情况恶化。泌尿生殖功能障碍表现为膀胱排空不全或尿频/尿急/尿失禁，尤其是女性，男性合并有勃起功能障碍。其他特征包括比萨综合征、脊柱侧屈运动障碍、躯干前屈异常（驼背）、呼吸功能不全和假性球麻痹。这些警示征可能有助于区分MSA和PD（表5）。认知功能障碍和痴呆在MSA中也被越来越多地认识到。
病理学
多系统的萎缩的特征是少突神经胶质细胞质包含体富含α-突触核蛋白，并与神经元丢失的严重程度和疾病持续的时间相关。神经退行性变和神经胶质广泛增生，累及壳核、黑质、脑桥、下橄榄核、小脑和脑干。黑质纹状体系统、脑桥和小脑。黑质脑桥小脑发现的异常程度与MSA的亚型相关。例如，迷走神经背核、蓝斑、延髓腹外侧和脊髓中外侧细胞柱的病理与自主神经功能障碍有关。
诊断和治疗策略
辅助检查可能有助于区分MSA与PD和其他帕金森综合征。尽管诸如α-突触核蛋白之类的血清生物标志物，如α-突触核蛋白-总的，磷酸化的和寡聚的形式仍然存在争议，但神经影像学可以与之一起进行的仔细的临床评估。MSA-P的脑部MRI可能显示后外侧壳核中T2低信号，代表神经神经变性和铁沉积，并在壳核的外侧缘出现裂隙性高信号。在MSA-C中，以橄榄体桥脑脑萎缩为主，桥脑萎缩和神经胶质增生可能表现为T2影像上的“十字面包”征。此外，PET和SPECT成像已被证明有助于MSA诊断；它们显示出代谢降低和纹状体内125I-碘氟烷的结合降低。与PD相比，基于体素的形态计量学和功能性磁共振成像证实了MSA中的基底神经节、小脑和桥脑的体积减少。除了成像之外，诸如倾斜试验以及24小时动态血压和心率监测等自主神经测试还可以帮助评估压力感受器的敏感性和体位性低血压的风险。尽管在大多数中心尚不容易获得，但123I间碘苯甲胍闪烁成像可以用于区分MSA和PD，并显示PD的心脏摄取减少，但MSA中没有。其他需要考虑的测试包括胃轻瘫的胃排空检测（尽管对MSA或PD不特异）、尿动力学检查和催汗测试。正规的睡眠检查还可以帮助识别睡眠呼吸暂停、喘鸣、周期性肢体运动或RBD。
MSA的治疗需要相关医疗服务提供者采用多系统团队方法，其中涉及对症治疗、康复治疗和支持性护理。到目前为止，还没有有效的药物可以治疗小脑性共济失调或MSA的椎体束症状。但是，MSA的中的帕金森综合征最初对多巴胺能治疗有反应，但与PD相比，这种反应随着时间的流逝通常会减弱。推荐每日最多可耐受200-300mg左旋多巴3-4次（1000-1200mg/d），持续3个月，以评估反应，但左旋多巴引起的异动症（口面部）和其他副作用可能会限制治疗。多巴胺激动剂可以用作二线治疗，但对于MSA治疗中通常不如左旋多巴，并且尚未进行仔细研究。最近，雷沙吉兰已经在MSA-P中进行了研究，但未能显示出统一的MSA评分量表所评估的益处。金刚烷胺是治疗MSA帕金森综合征的另一种选择，但缺乏有力的证据，潜在的不良反应可能相对较高。尽管有时会减轻震颤或异动症，但由于反应较差，一般不建议在MSA中进行深部脑刺激。
诸如体位性低血压等自主神经功能障碍的治疗应包括保守治疗，例如口服水合液、增加食盐的摄入量和加压长腿袜/腹部捆绑。药物选择包括氟氢可的松（0.1mg1-3/d），它可以增加血容量，但在心力衰竭患者中可能是禁忌的。每天服用2-3次的米多君（2.5-10mg）和屈昔多巴（100-300mg）也可用于治疗神经性直立性低血压，但有可能引起仰卧位高血压。吡啶斯的明是一种替代方法，可以提高血压不引起仰卧位高血压，但可能效果甚微，需要提高剂量，常导致不耐受。奥曲肽可用于餐后低血压。对于神经源性膀胱，抗痉挛药物（如奥昔布宁）或注射肉毒毒素是有帮助的。一些患者可能需要间歇性自我导尿或放置耻骨上导尿管。睡眠呼吸暂停和喘鸣受可行持续气道正压无创通气治疗。
