淋巴瘤（八）

上期谈到，灰阶超声上强回声的淋巴门，若其厚度大于短径50%，且低回声的浅层皮质厚度均匀，可基本认定是“结构正常”而诊为良性淋巴结，但这只涵盖了一部分良性淋巴结。实际工作中遇到的病例要比这复杂的多，有相当多的良性淋巴结，存在诸多因素可造成其内淋巴门比例减少、回声减低甚至消失。而一部分恶性淋巴结，也可残存淋巴门回声。这使得该征象的鉴别价值大打折扣。

下面两例均是随访的病例（图1，2），患者均发热。猜猜可能的诊断。

图1 腹股沟肿大淋巴结

图2 颈部肿大淋巴结

按以往很多文献中宽泛的标准，上述两例均可描述为“结构正常”，因而归类为“良性”。但按上述更严苛的定义，例1没有问题，例2则“存疑”。病理显示，例1为反应性增生，例2为低级别（low grade）淋巴瘤。图2中，淋巴门边缘呈锯齿样不规则，且比例减小，既有可能是炎症造成的淋巴门结构部分消失（如传单淋巴结炎、坏死性淋巴结炎等），也可能是早期淋巴瘤的破坏所致。如何既能筛查出恶性的尽快活检，又尽可能的减少对良性的误判从而避免过度活检，是淋巴结超声的一个严峻挑战。

文革后期，我们经常成群结队的在麦场看露天电影，看的都是样板戏，虽然我们涉世未深，但电影里的人一出场，我们均能迅速地对好人和坏人做出明确无误的鉴别诊断，我们既不熟悉情节，也听不懂唱词，依据只有一个，就是外表。因为，以《红灯记》为例，好人总是长成这样的（图3）：

图3 好人李玉和：浓眉大眼，鼻直口方，气宇轩昂，举止淡定。

而坏人，总是长成这样的（图4）:

图4  坏人王连举：面目狰狞，五官丑陋，神情猥琐，举止慌张。

即使坏人和好人互换衣服，鉴别也轻而易举（图5）

图5 春晚小品：“叛徒”穿着八路军的衣服依然像坏人，“好人”穿上伪军的衣服还像好人。

等到了成年才体会到，好坏的鉴别岂是那么容易，于是矫枉过正，人们开始唱《我很丑，可是我很温柔》，反对以貌取人，强调心灵美，算是一种纠偏。

如果说，图2的淋巴瘤因为“结构清晰”容易放过，而下例中的良性病灶又因为淋巴门结构消失，易于误判为恶性（图6）：

图6：肘关节滑车上淋巴结炎

图6中，曾因局部皮肤色素沉着，触及”结节”，痛感，疑虑为“黑色素瘤待除外”。

此时，淋巴结内的动脉血流走行，为我们识别那些在灰阶征象上模棱两可的（equivocal）病例，提供了非常有价值的诊断思路。

正常淋巴结和反应性增生淋巴结都有一条微动脉供血，进入淋巴结后从中央部发出离心性分支，其走行很像世界流量最大的河流—亚马逊河的支流（图7）。由于恶性淋巴结通常会破坏原有的动脉，同时生成肿瘤新生血管，因此超声若未发现“来路不正”的供血，仅探及这条淋巴结原有的动脉，后者就成了淋巴结家族的“良民证”。此类征象，被称为门型血流（hilarvascularity），是诊断良性淋巴结的可靠依据。

 

图7 南美亚马逊河流域图

最“正宗”的门型血流，就是一条主干沿着强回声的淋巴门走行，可以仅显示主干，也可以同时显示离心的分支，后者出现与否，决定于分支的管径、流速、仪器对显示微细血管的敏感度，以及探查的技巧及声束角度等等（图8）。

图8 浅表淋巴结的门型血流，一条微动脉主干沿着强回声淋巴门走行

     某些情况下，灰阶超声可以发现有些淋巴门非常纤细，既可以是某些淋巴瘤的征象（见上期图4），也可以出现在淋巴结炎，这时候若“彩超”探及沿淋巴门走行的门型血流，则可认定是良性。如西非国家冈比亚，南北宽只有40多千米，东西长数百千米，切入塞内加尔共和国境内，若把塞内加尔比作淋巴结，则冈比亚很像是纤细的淋巴门（图9）。

图9 A 冈比亚（箭头）与塞内加尔      

图10A 颈部淋巴结，淋巴门纤细，诊断存疑 

图10A中，声像图虽倾向良性，但还不是非常有把握，再细心探查血流分布，发现沿淋巴门的门型动脉，犹如冈比亚境内沿国土长轴走行的冈比亚河，这时诊断良性，就十分放心了。

图9B：图9A放大后，冈比亚为一狭长平原，冈比亚河横贯东西（箭头），注入大西洋。

图10B： 与图10A同一病灶，可见门型血流贯穿淋巴门

早先，超声仪探查低速血流的敏感性较低，常只能显示微动脉主干（图11），

随着仪器性能改进，加上熟练的扫查技巧，其树枝样的分支则可清晰显示（图12），有些淋巴结炎的门血管会明显扩张（图13），且呈现枝繁叶茂之景象。少数情况下，则只见树枝样分支，而不见“树干”，是由于声束与主干垂直呈90度时，主干的频移为零而不显示（图14）。

图11  1998年代的超声仪显示的门型血流（反应性增生淋巴结）

图12颈部正常淋巴结的血流走行（CCA：颈总动脉）

图13： 8岁男孩之传单淋巴结炎的门型血流

图14  淋巴结菊池病的门型血流，由于声束与主干垂直，只见离心分布的分支而未显示主干，注意在灰阶上的淋巴门结构非常纤细接近消失。

至此，认识门型血流后，对下列仅凭灰阶征象难以定性的淋巴结，则可通过血流分布迎刃而解：

例一：  猫爪病淋巴结炎，灰阶超声淋巴门结构消失，不能除外恶性。但血流呈门型分布。

图 15  猫爪病淋巴结炎（该病例资料来源于“华斌的超声世界”）

例二  如下图  滑车上淋巴结。肘上触及多发结节。灰阶:部分淋巴门消失，这种声像图可出现在肢体黑色素瘤的转移淋巴结病例中，因此要警惕。

图 16 A滑车上多发淋巴结，部分病灶淋巴门消失，良恶性难以判定

在某些良性淋巴结中，灰阶征象的淋巴门消失，并不意味着门型血流消失，下图显示，图16A中门结构消失的淋巴结，呈门型血流：

图16B   图16A中，中间的那个淋巴结呈门型血流

再聚焦另一个有门结构的淋巴结，也有门型血流（图）

图  16C 图16A中的淋巴结血流走行。

因此上述淋巴结成员均有“良民证”，藉此可除外恶性。

例三  8岁女孩，发热，颈部淋巴结广泛肿大，住院确诊为传染性单核细胞综合症。灰阶显示淋巴门消失（图17）

图17  上图中灰阶显示为边界模糊，融合，门结构消失的诊断困难的淋巴结，下图显示上述淋巴结均为门型血流，符合良性。

需要强调， 门型血流也有陷阱，对于恶性淋巴瘤病例，可出现易混淆的冒牌的门型血流（待续）。

(附：灰阶的门和血流的门并不对等这一发现，最早见于Ahuja的研究，见：J Ultrasound Med 2001，20:987–992 ：Lymph Node Hilus：Gray Scale and Power Doppler  Sonography of Cervical Nodes)

（附 ：“良民”一词，见：《韩非子．难二》：“夫惜草茅者耗禾穗，惠盗贼者伤良民”。大意是，对茅草怜惜，庄稼就耗损，对盗贼恩惠，良民就受伤害。这可能是“良民”一词较早的出处，日寇侵华时期，倭国制良民证以统治吾同胞，但并非首创）。