韦尼克脑病的临床诊疗及预防

中西医结合心脑血管病杂志

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1881年卡尔·韦尼克(Carl Wernicke)首次报道了韦尼克脑病(WE),其表现为急性精神异常或意识变化、眼肌麻痹、共济失调三大类症状。随后在1887年,由俄罗斯神经精神病学家谢尔盖·科尔萨科夫(Sergei Korsakoff)描述了一种严重而持续存在的工作记忆障碍综合征,即Korsakoff综合征(KS)。目前认为Korsakoff综合征是WE病人存在残余症状的慢性综合征,WE与急性硫胺素缺乏有关,而KS与慢性硫胺素缺乏有关。

临床工作中对该病保持警觉将大大提高其早期诊断率,未被及时诊断或者治疗不充分的WE可导致永久性脑损伤,遗留严重后遗症甚至危及生命,早期诊断将更有价值。目前,尚无特异的生物标志物可用于辅助诊断,韦尼克脑病综合征仍主要依靠临床症状诊断。辅助检查中,WE病人颅脑磁共振可以出现相对特征性的改变。随着临床诊查技术的发展应用,眼震电图、前庭功能检查可能在脑病、眼肌症状及共济失调等症状出现之前即可有异常发现。目前对韦尼克脑病的诊疗还欠缺规范化标准,由于诊断标准不明确, 实践指南有限,诊断和治疗方法往往不一致。本研究对我院2016年2月~2018年8月收治的4例韦尼克脑病病例进行系统回顾总结,希望提高临床医生对韦尼克脑病的认识和警觉,减少及预防其发生,并给予尽早、恰当的治疗以减少其可能带来的病痛、永久性损伤甚至死亡。

一、病 例 资 料

病例[1] 女,78 岁,因胃癌术后因胃排空障碍、 恶心呕吐,采取完全静脉营养35d后出现头晕、行走不稳,并逐渐表现出昏睡、血压偏低[最低70/40 mmHg]、体温偏低(35.5~36℃)。查 体:嗜睡状态,眼球活动充分,双侧凝视性眼震;四肢自主活动有力;四肢共济运动欠稳;双侧巴氏征阴性。

图1 病例[1]MRI图像

中脑导水管周围FLAIR高信号;双侧丘脑FLAIR高信号,长T2信号;DWI未见明显异常

病例[2] 女,30岁,停经(妊娠)13周,剧烈呕吐1周。出现烦躁,视物模糊。查体阳性体征有:意识清楚、记忆力正常、双眼外展受限、双侧凝视性眼震、躯干性共济失调。

图2 病例[2]MRI图像

可见桥脑背侧、双侧丘脑长T2信号、FLAIR高信号、DWI高信号影

病例[3] 女,58 岁,因胰、十二指肠切除术后50d,伴恶心、呕吐10d。出现妄想、视物双影、站立不稳。查体:记忆力、理解力、计算力正常;双侧外展受限,双侧凝视性眼震;四肢共济运动欠稳;前庭功能检查提示 双侧水平半规管功能减退。

图3 病例[3]MRI图像

沿着中央导水管中脑、桥脑、丘脑、下丘、乳头体等部位FLAIR呈明显高信号,长T2信号,DWI略高信号影

病例[4] 男,42 岁,坏死性胰腺炎引流术后,禁 食水,采取全静脉营养治疗14d后,出现淡漠,多睡。查体可见双侧双向水平眼震(凝视性眼震)。

图4 病例[4]MRI图像

中脑导水管、双侧丘脑FLAIR高信号、DWI高信号影

4例病人经肌内注射补充维生素B1后症状均明显好转,仅病例[3]仍行走不稳,继续予以前庭功能康复后好转。病人的头磁共振成像(MRI)结果见图1~图4。

4例病人均有明确硫胺素缺乏条件。出现典型临 床表现:精神或意识障碍、眼部症状(尤其眼震,凝视性眼震,即向右侧注释眼震快像向右,左侧注视眼震快像向左)、共济失调或步态异常。有特征性磁共振表现。硫胺素静脉治疗效果明显。排除其他可能疾病,诊断并不困难。

二、病 因

目前认为慢性酒精滥用(酗酒)是最多见的导致硫 胺素缺乏原因,酗酒有关的WE有报道可高达90% , 韦尼克-科尔萨科夫综合征(Wernicke-Korsakoff syn-drome)的发病率远高于它的临床诊断情况,普通人群的患病率可高达2.8% ;长期酗酒者的患病率则可达到12.5%。其他非酒精因素所致WE可见于:①饥饿;②妊娠呕吐;③由感染、休克、长期营 养缺乏或营养不良或酒精依赖者在服用硫胺素之前静脉注射葡萄糖引起;④化疗(5-氟尿嘧啶、多西氟啶、异环磷酰胺);⑤血液透析;⑥厌食症;⑦再喂养综合征; ⑧胃肠道疾病和外科手术(如胃旁路)需要胃肠外营养者;⑨患有获得性免疫缺陷综合征、恶性肿瘤者;⑩采取外科手术措施的减肥术后。

维生素B1又称硫胺素或抗神经炎维生素是水溶性维生素,经过十二指肠吸收,并储存在肝脏里,体内储存期可达18d。其在十二指肠吸收过程中需要 载体介导并且需要镁离子作为辅助因子。酒精是通过 阻滞载体介导过程抑制吸收,而镁缺乏症也可以出现 类似硫胺素缺乏的症状。硫胺素是柠檬酸循环(可氏循环)和戊糖磷酸途径的重要辅助因子。因此硫胺素缺乏通常会影响代谢活跃区域,出现淤血或者伴有慢性出血,长期慢性缺乏会出现脱髓鞘改变、胶质增生病变。代谢旺盛的大脑最佳功能的维持严重依赖葡萄糖代谢及硫胺素水平的保持,当脑内硫胺素水平下降到低于基线的20%时,就会出现硫胺素缺乏的临床症状。持续4d以上的硫胺素缺乏会导致神经毒性水肿以及代谢和氧化应激的生化级联反应。这一过程发生在亚细胞水平,如果不能及时补充,可进展 为神经坏死和血脑屏障功能障碍。

三、临 床 表 现

在大脑结构最容易受到硫胺素缺乏造成的损害的部位包括丘脑、乳头体、导水管周围和室旁区域、蓝斑、 颅神经核和网状结构。WE的临床表现就与这些易受影响的大脑区域有关,并且导致其高度可变和非特异性的表现。韦尼克在1881年描述的韦尼克脑病的症状包括以下三个症状:眼肌麻痹、共济失调和脑病症状精神状态或智能状态)改变。目前有关韦尼克脑病的回顾性研究报道较多,总结WE的临床表现:①精神状态改变、意识障碍,与丘脑、下丘脑、乳头体、网状结构, 甚至皮质病变相关。精神状态的改变可以通过多种方式表现出来,包括记忆障碍、妄想、幻觉,可以出现意识障碍,可以表现为嗜睡甚至昏迷。②眼征,与颅神经Ⅲ、Ⅳ及蓝斑、导水管周围灰质区病变有关。眼部症 状可表现为眼球震颤,尤其双侧凝视性眼震最常见,这种形式的眼震考虑可能是保持水平方向运动的动眼神经联系通路受累。亦有报道可见垂直方向眼震;还可出现视神经乳头水肿、复视、凝视性麻痹。③共济失调、步态障碍,与上蚓部和小脑皮质的病变有关, 可见于23%的病人。④Wernicke-Korsakoff综合征,由丘脑-下丘脑联合病变引起。⑤下丘脑受累导致体温异常调节,可以出现低体温、低血压情况。

1971年Victor等对232例经典的WE病例进行临床症状的详细描述总结,其中90%出现精神状态改变症状,眼部症状出现在96% (228/232)的病人中, 是最常见的WE症状,在眼部症状中以眼震最多见,见于87%的病例。有65%的WE眼部症状只有眼震。而眼震又主要表现为水平方向眼震、双侧凝视性眼震 (眼震病例的97% )。

四、诊 断 变 迁

1881年卡尔·韦尼克(Carl Wernicke)首次报道韦尼克脑病其表现为急性精神状态变化、眼肌麻痹、共济失调三大类症状。1997年,Caine等建议如果满足下列4个症状中的2个即可以诊断为WE:①眼部症状;②小脑症状;③记忆力障碍或者精神障碍; ④体格检查或者实验室检查发现营养不良证据。为了以高特异性和高灵敏度(85%~100% )诊断韦尼克脑病,Caine等提出了新的诊断标准,除了经典的三大类症状外,还包括饮食缺陷。这些标准被欧洲神经学会联合会(EFNS)采纳。英国皇家医师学会(RCP) 建议对有酗酒史和下列任何一种原因不明的症状:精神状态改变、记忆或步态问题、眼肌麻痹、体温过低或低血压的病人推测为韦尼克脑病。

目前,还没有生物标志物可以用来证实WE的诊断或量化其病情严重程度,而与发病有关的血浆硫胺素水平与韦尼克脑病的诊断及病情程度、预后关系并不明确。影像学检查中传统的磁共振成像最有价值,磁共振成像对WE诊断的灵敏度为53% ,特异性为93%,因此,可以作为韦尼克脑病的临床诊断重要辅助检查。但磁共振成像结果高度可变,有报道称58%的病例可在乳头体、丘脑和导水管周围区域等中线位置出现异常信号,为最常见部位。其他病变, 尽管其他大脑区域可能也有牵连。

Kattah等对5例WE病人的前庭功能研究表明,缺乏营养和不能解释的急性或者亚急性前庭症状者需高度警惕WE,虽然当时不一定伴有脑病症状,但可以出现病人双侧眼前庭反射和双侧凝视性眼球震颤均受损情况,且无小脑功能障碍的明显症状。特别地, 真正的注视失败不能由孤立的外周前庭功能障碍引起,WE病人不能排除合并中枢和周围病变的可能性。而在早期没有脑病症状而仅仅表现出前庭症状时及时进行头脉冲VOR检查将是一项非常重要的床边检查, 可以辅助诊断并可以辅助判断检查治疗效果及预后。

WE诊断可以从下列方面考虑:①有硫胺素缺乏的前提条件;②出现典型的临床表现,或者不同临床表现组合;③结合有特点的影像学证据尤其磁共振的表现;④对维生素B1的治疗反应。最终的确诊并不困难,当然还需要排除其他诊断可能。

虽然目前认为静脉注射硫胺素的紧急治疗可能逆转韦尼克脑病的早期症状,但事实证明,84%的在韦尼克脑病的急性发作中幸存下来,病人如未得到充分治疗,将会发展成柯萨科夫精神病。所以当怀疑韦尼克脑病时,应立即开始静脉注射硫胺素治疗,以防止永久性脑损伤。及时静脉注射足够剂量的硫胺素是一种挽救生命的治疗韦尼克脑病的方法,可以保护脑细胞和功能。

临床医生应对此病有高度警觉性,不是出现特异性症状及影像学改变再诊断,而是尽量避免可能出现硫胺素缺乏的情况,或者在可能出现症状时及时想到这个疾病,并积极采取静脉注射硫胺素处理为将大大降低WE的致残率及死亡率。

作者：范常锋 李霞 张小红 曾鹏