头颅MRI入门，易误诊影像
头颅MRI容易误诊的影像很多，如扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，等等，部分并不为人所熟知。
易误诊影像系列将分篇列举常见、不少见的头颅易误诊影像。
扩大的血管周围间隙非常常见。
高场强、薄层扫描的话，每一个人都可见，无论老幼、男女。
■ 影像诊断要点包括：
· 部位：① 常见部位：前穿质区，外囊区，额顶叶皮层下，中脑。——务必熟记！② 其他部位：丘脑，颞枕叶皮层下，侧脑室周围白质，小脑。
· 形态：纺锤样，泪滴状。
· 信号：与脑脊液一致。
血管周围间隙常见分布 ↓
前穿质区VRS经典CT、MRI影像 ↓
侧脑室顶区周围白质也是VRS的常见部位 ↓
■ 鉴别诊断：
腔隙灶
· 当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号典型时，鉴别诊断非常容易。
· 当扩大的血管周围间隙部位、形态、信号不典型时，鉴别有一定的难度。
· 薄层扫描有助于这类小腔隙样灶的鉴别。
· 腔隙灶多为软化灶，FLAIR边缘多呈高信号，边缘不光整，无泪滴状或纺锤样外观。
脉络膜裂囊肿
· 定位是其主要依据，冠状面、矢状面有助于区分。
· 脉络膜裂囊肿起自脉络膜裂，更容易沿脉络膜裂延伸、向下压迫海马。
· 而前穿质区扩大的血管周围间隙是起自前穿质区，较大时容易向脉络膜裂方向膨隆，因此脉络膜裂是受压变窄的，且“囊样灶”下方可见残存的“基底节区”脑实质。
神经胶质囊肿
· 脑实质型神经胶质囊肿罕见，圆形或类圆形，无泪滴状或纺锤样外观；FLAIR边缘多呈稍高信号。
· 神经胶质囊肿多为单发，若多发时，两者之间，扩大的血管周围间隙更为常见。
伴血管周围间隙扩大的其他疾病，如隐球菌感染，粘多糖病等
· 神经系统隐球菌感染常见于基底节区，“扩大的血管周围间隙”信号并非纯粹脑脊液样信号，邻近脑实质亦会信号异常；增强可强化。
· 粘多糖病罕见，“扩大的血管周围间隙”常见于半卵圆中心，多伴有脑发育不良等征象。
注意，扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
一般认为，基底节区中上区域扩大的血管周围间隙多与脑小血管病有关系。
基底节区扩大的血管周围间隙，丘脑腔隙灶典型影像，均为脑小血管病影像学标志。
容易误诊的扩大的血管周围间隙，详见：即时学习 | 即时病例0022
容易误诊的扩大的血管周围间隙。
容易误诊的肿瘤样扩大的血管周围间隙。
脉络膜裂囊肿，与前穿质区扩大的血管周围间隙比较。
前穿质区扩大的血管周围间隙经常被误诊为脉络膜裂囊肿、腔隙性梗死灶。
信号上血管周围间隙与脉络膜裂囊肿没什么差异，形态学有一定的价值。
前穿质区是血管周围间隙最常见的部位，主体位于脑实质，层面合适时可见尖角（==》多方位观察）。
矢状或冠状薄层图像更容易显示向下突出的“残留”的脑实质！这是区分两者的重要影像证据！
脉络膜裂囊肿位于脉络膜裂，先引起脉络膜裂增宽，海马受压；压力大时，才向上压迫前穿质区脑实质。
注意，海马的压力较前穿质区脑实质小得多，所以脉络膜裂囊肿更容易压迫海马，因此主体部位不应是位于前穿质区！
注意，3D TOF MRA有断层图像，也是薄层的3D梯度回波T1W图像，尽管对比度较差，但有时候是可以提供帮助的！
中脑急性梗死，与扩大的血管周围间隙比较。
粘多糖病。
· 蛛网膜在硬脑膜构成的静脉窦附近形成许多绒毛状突起，突入静脉窦内，形成静脉窦内蛛网膜颗粒。
· 随着头颅MRI的广泛使用，静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒“变得”非常常见。
· 不熟悉的话，容易误诊为异常。
· 以横窦常见（横断面图像最容易被发现的缘故），其次为上矢状窦，直窦、乙状窦少见，海绵窦罕见。
· CT平扫，呈稍高密度背景内低密度充盈缺损。
· MRI T1WI为低信号，稍高于脑脊液信号；T2WI为高信号，FLAIR多为低信号，稍高于脑脊液信号，较大的其内可见絮状稍高信号；增强多无强化，较大的其内可见点、线状强化灶。MRV上均呈附壁状充盈缺损。
· 极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
右侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。
左侧横窦扩大的蛛网膜颗粒。
上矢状窦、直窦多发扩大的蛛网膜颗粒，薄层T2WI切线面显示更佳。
· 是蛛网膜颗粒在颅骨内板及板障上形成的局限性压迹。
· 颅骨蛛网膜颗粒压迹广为人所熟知，但部分可能会被误诊为异常。
· 枕骨常见（横断面图像最容易被发现的缘故），额顶骨次之，颞骨少见。
· CT、MR表现为颅内凸入颅骨的充盈缺损，边缘锐利，无硬化；脑脊液样密度或信号，周围间隙清晰，无软组织肿块。
· 部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹。
双侧枕骨蛛网膜颗粒压迹，CT，MR比较。
顶骨蛛网膜颗粒压迹。
· 海马沟残余囊肿是常见的正常变异，影像学表现为串状分布的小的脑脊液样“囊肿”，位于海马区域，紧邻侧脑室颞角内侧。
· 一般是由于胚胎期海马角和齿状回的缺陷或不完全融合所致，不引起临床症状。
· 由于MRI的广泛应用，检出率非常高，尤其是薄层图像。
· 不熟悉的话，容易被误认为腔隙灶或囊肿。
海马沟残余囊肿。
又一例。
另一例，薄层显示更佳。
· 脑脊液流动伪影主要见于T2WI、FLAIR，主要是长TE序列容易出现流空效应的缘故。
· 但由于脑脊液流动方向、速率不一等因素的影响，呈现为非脑脊液信号影像，部分呈囊样。
· 常见于第三脑室、侧脑室室间孔旁区、脑干周围脑池（这些区域结构复杂）。
· 鉴别要点，T1WI、增强未能辨认；DWI与邻近一致的无信号；无占位效应。
侧脑室室间孔旁脑脊液流动伪影。
又一例。
桥前池脑脊液流动伪影。
· 实践中，扩大的血管周围间隙、静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒、颅骨蛛网膜颗粒压迹、海马沟残余囊肿、脑脊液流动伪影，非常常见。
· 影像诊断的主要价值是避免误诊，避免可能因误诊而发生的不必要的恐惧、治疗。
· 扩大的血管周围间隙也是脑小血管病的影像学标志之一，但并非所有扩大的血管周围间隙均与脑小血管病有联系。
· 极少数静脉窦内扩大的蛛网膜颗粒可能会引起静脉窦狭窄，DSA实时压力测量是确诊工具。
· 颅骨蛛网膜颗粒压迹部分可穿颅骨内外板，容易被误认为异常。
· 脑脊液流动伪影的鉴别是多序列、多角度综合分析，当然，熟知的话可以明显减少分析时间。
· “了解——实践印证、比较——记忆——应用”，不仅仅是看个病例。
参考来源：Kanekar S,Devgun P.A Pattern Approach to Focal White Matter Hyperintensities on Magnetic Resonance Imaging.
来源｜东江影像
作者｜Doctor X.
编辑｜章丽