家庭母婴护理（005）：妊娠期间孕妇身体变化
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妊娠期间孕妇身体的变化
妊娠期骨髓不断产生红细胞,网织红细胞也轻度增生。由于血液稀释,红细胞计数约为每立方毫米360万,血红蛋白值为每100毫升约11克。孕妇体内需储备铁元素约500毫克,为适应红细胞增生及胎儿成长和孕妇各器官生理变化的需要,容易发生缺铁性贫血。孕妇一方面自身新陈代谢需要血液,另一方面,胎儿在生长时更需要大量血液,同时孕妇在孕期要储备血液为分娩时做好准备,因此应在孕晚期补充铁剂,以防血红蛋白值下降。
从孕7周起开始增加,至妊娠30周时达到高峰。主要为中性多核细胞增加,淋巴细胞增加不多,而单核细胞和嗜酸性细胞几乎无改变。这些白细胞的增加有助于对抗孕期感染,增加免疫力。
3.凝血因子
妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子起到凝血的作用,其中凝血因子Ⅱ、V、VⅡ、IX、X均增加,仅凝血因子XI、Ⅻ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及部分孕妇凝血活酶时间轻度缩短,凝血时间无明显变化。血浆纤维蛋白原比非孕期增加约50%,孕末期可达100毫升约400~500毫克,目的是增加孕妇的凝血机制。
孕晚期由于子宫增大,使膈肌上升推挤心脏向左上方移位,再加上孕妇体重的增加,新陈代谢旺盛,更加加重了心脏的负担,机体必须增加心率及心搏出量来完成超额的工作。由于新陈代谢和循环血量的增加以及为了适应胎盘循环的需要,母体心脏负担加重。每分钟心脏搏出量自妊娠第10周开始增加,至妊娠28周左右达最高峰,较正常增加30%~50%。心率逐渐增加,最高较未孕时约增加10次/分钟。妊娠后期,因子宫增大,横隔上升,可使心脏向左前方移位,大血管轻度扭曲,心尖部可产生收缩期杂音及肺动脉瓣第二音亢进,但心电图正常。正常心脏具有代偿功能,所以能胜任孕期的负担。但心脏病患者在妊娠、分娩或产后各期,均可能出现不同程度的心功能代偿不全。
因为妊娠子宫压迫盆腔静脉,使下肢血液回流受阻,股静脉压升高,导致妊娠后期常出现足踝及小腿浮肿,少数可出现下肢或会阴部静脉曲张血压一般无变化。孕妇若比原有水平升高约20毫米汞柱以上或达到130/90毫米汞柱以上,就应该提高警惕孕妇肺活量加大,通过加深加快呼吸来增加肺的通气量,以获取更多的氧气和排出更多的二氧化碳。正常的心脏有一定的储备力,可以胜任肺活量加大所增加的负担。
早孕期常有食欲不振、恶心、呕吐、挑食及唾液分泌增加等现象,数周后大多自愈。因胃液分泌减少、胃酸减少,可以影响铁的吸收,所以孕妇在孕期贫血时给予铁剂却不易纠正贫血。由于增大的子宫将肠道挤到子宫周围,胃肠道蠕动减弱,易引起胃肠胀气和便秘。
妊娠后期子宫压迫直肠,可加重便秘,并可因静脉血流淤滞而出现痔疮.孕末期子宫增大至剑突下,使膈肌升高,将胃及肠管挤到子宫外围,限制了胃和肠管的容量及蠕动。由于膈肌的升高,使得孕妇肺活量减小,心脏被挤压,孕妇往往出现上不来气、心慌,以及反酸等不适的现象。
妊娠时由于新陈代谢旺盛,母子代谢产物的排泄量增多,增加了肾脏的负担,肾脏血液量及肾小球的滤过率均增加,到足月时比孕前可增加30%~50%。早孕时增大的子宫及妊娠末期下降的胎头,都可以压迫膀胱而引起尿频。妊娠中期以后,在孕激素的影响下,输尿管蠕动减弱,加以输尿管常在骨盆入口处受妊娠子宫的压迫,致尿流迟缓,容易引起泌尿系的感染。因此孕妇应适当多喝水,不憋尿,以减轻肾脏的负担。
隆起的乳房是女性的第二性征,乳房的功能就是哺乳。
孕早期随着早孕反应的发生,乳腺开始发生变化,乳头乳晕颜色变深,乳房发生胀疼,乳房上的血管逐渐显现。
随着胎儿在母体内孕育长大的同时,乳房也发生一系列生理改变,为产后哺乳做准备。孕中期体内激素的增加使乳腺腺管延长并扩展出分支。孕激素水平的提高会促进乳腺腺体的细胞生长。血液更多地流向乳房,脂肪组织也开始在乳腺管和腺体周围积蓄、围绕、铺垫。乳头会变得更加坚挺和敏感。乳晕逐渐扩大,颜色变深。乳晕上环绕的小丘疹突起,这些小突起负责分泌一种油性的抗菌物质,对于乳头起到清洁、润滑和保护的作用。整个乳房会涨大,表面皮肤的纹理也会更加明显。乳房发紧、沉重以及丰满感,依然会比较显著。
孕晚期时泌乳素分泌增加,肾上腺皮质激素浓度升高,使孕妇体内充分发育的乳腺小叶开始分泌乳汁,而腺叶和乳管主要功能则是乳汁的分泌和储藏，既然乳腺已经为分娩后的哺乳做好准备,孕36周后就可以做乳房按摩了。
经常进行乳头按摩以使乳头能够适应外部的刺激,可以预防因哺乳而造成的乳头皲裂,也可以疏通乳腺以防乳汁淤积等疾病。
随着妊娠月份的增长,孕妇会看到乳房渐渐增大,形态也发生改变，还有明显的乳房胀满感,乳头变得敏感,乳晕颜色变深,这些都是为产后泌乳所作的生理准备,孕妇可因此增强哺乳的自信心。
孕期孕妇常常自我感觉到变黑,皮肤常有色素沉着,在面部、腋下、脐
正中线、乳头、乳晕及外阴等处比较显著。色素沉着原因不明,可能和垂体前分泌的促黑色素细胞激素的增加有关。皮脂腺及汗腺功能亢进,分泌增多。由于孕期皮下脂肪增加,皮肤伸展过度,腹壁、乳房以及大腿处侧面和臀部的皮肤可以因为弹力纤维断裂出现紫红色斑纹,称“妊娠纹”。新的妊娠纹为紫红色,见于初孕妇;陈旧性妊娠纹呈白色,多见于经产妇。妊娠纹并非妊娠所特有,在任何皮下脂肪沉积较快或皮肤过度伸展的情况下都可以出现。
孕期因骨盆关节及椎骨间关节松弛,孕妇可感腰骶部、耻骨联合及(或)肢体疼痛不适,这与妊娠期雌激素水平升高和垂体释放的松弛素有关,真正原因目前还不够了解。
孕末期为满足分娩需求,骨盆各关节及韧带变得松弛,以适应分娩的需要。
孕期不断增大的子宫迫使孕妇改变体位以保持平衡,因此孕妇常有腰酸背痛等不适感。当胎头入盆会造成耻骨联合分离,使孕妇产生耻骨处疼痛,甚至不能行走和翻身。
早孕期因早孕反应造成食欲不振,恶心呕吐,体重可有所下降。随着妊娠月份的增长、胎儿的发育、体内水分的潴留、血液总量的増加以及蛋白质和脂肪的储存等,孕妇体重逐渐增加。
一般从妊娠第5个月开始,每周增加约1斤,到足月时共增加约20斤。
如体重增加过快,应考虑有病理情况,如:妊娠期糖尿病、巨大儿、羊水过多等。因此孕期应有体重管理,以免孕妇和胎儿体重无节制地增加,为产后增加负担。
铁是血红蛋白及多种氧化酶的组成部分,与血氧运输和细胞内氧化过程关系密切。孕期母体铁的主要来源是破碎的红细胞,释放出铁元素重复利用,但母亲及孩子的发育使储存铁供不应求,不额外补充铁剂易发生缺铁性贫血。由于膳食铁的吸收利用率低或摄入不足,不能满足母体和胎儿对铁的需求而发生缺铁性贫血。有的孕妇由于缺乏叶酸和维生素B12而发生巨幼红细胞性贫血。因此应适当补充铁剂。
微量元素锌参与多种酶的合成,能影响细胞分裂、成长和再生。锌在脑功能发育中起着重要的作用,尤其是对于胎儿。实验证明,即使是对于智力低下的婴儿,科学地补充锌,便可提高他们的智商。缺锌时容易造成中枢神经系统畸形,使其染色体畸变,导致流产和多生畸形,妊娠期适量补锌是十分必要的。
好的富含锌的食物来源包括:肝脏、贝壳类鱼、牡蛎、瘦肉、粗营养食物、坚果、蛋和豆类。因此多吃粗粮和坚果类是补锌的良好途径。
钙在胎儿发育中很重要,缺钙时胎儿骨骼发育不良,牙齿萌出晚,影响婴儿外貌。钙是人体骨骼和牙齿的主要成分,游离钙能降低毛细血管和细胞膜的通透性,降低神经肌肉兴奋性,利于心肌收缩,对于预防妊娠高血压综合征有重要作用。胎儿骨骼及胎盘形成需较多的钙,绝大多数在孕末两个月贮存,因此在孕末期需补充钙及维生素D。平时多晒太阳,使体内产生多量的维生素D利于钙的转化。多参加运动有利于钙的吸收。
孕妇体内钠盐潴留较多,除供胎儿需要外,也分布在母体的细胞外液内。
随着钠的潴留,体内水分亦相应增加。钠与水的潴留与体内醛固酮及雌激素有关,而其排出则与孕激素及肾脏功能有密切关系。潴留的水分,产后迅速以尿及汗液形式排出。
妊娠是胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始,胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。妊娠期母体各器官要发生一系列变化,以适应胎儿发育成长需要。只有对妊娠过程有所认识,才能做好孕、产期保健,保证母子健康。
妊娠晚期的子宫因胎儿的不断长大,子宫容积增加,子宫腔容纳胎儿、羊水、胎盘、脐带等大约5000毫升。子宫旁的韧带相应拉长。子宫峡部逐渐伸展拉长变薄,扩展成为子宫腔的一部分,形成子宫下段。
子宫的肌肉是横、竖纵交叉生长,以适应不断增大的胎儿生长。这种子宫肌肉生长的模式利于子宫的收缩和分娩。子宫的血液来自腹主动静脉,血流量逐渐增加,足月妊娠时每分钟达500~700毫升。孕期营养使子宫的血管变粗大并形成许多侧枝循环,供给胎盘大量养料和氧气,以满足胎儿生长的需要。
妊娠3个月后,子宫峡部不断伸展,至妊娠末期伸展可达7~10公分。峡部的肌纤维增生,但不如子宫体明显。分娩时,峡部继续伸展,成为软产道的部分,称为“子宫下段”。由于宫颈肌纤维比子宫少,因此一旦发生孕期出血,止血较难。宫颈、阴道在妊娠期激素的作用下充血着色及变软。阴道皱襞增多,结缔组织变松软,伸展性增加。宫颈黏液分泌量增多,形成黏稠的黏液栓，有保持子宫腔免受外来感染侵袭的作用。肌纤维及弹力纤维增生,易于扩张。黏膜变厚、充血,呈紫蓝色;分泌物增多,呈酸性,可抑制致病菌生长。
孕期卵巢略增大,不排卵。卵巢中的妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素及孕激素,以维持妊娠的继续。妊娠黄体一般在妊娠3个月后开始萎缩,由胎盘替代卵巢分泌激素。
外阴皮肤增厚,大阴唇内血管增多及结缔组织变松软,故伸展性增加。由于妊娠期间分泌的雌孕激素比非孕期时高,孕妇的阴道肌层会变得肥厚,周围的结缔组织会变软,黏膜增厚。这些改变都有利于分娩时阴道充分扩张、伸展。
由于子宫增大,妊娠期间阴道和会阴部的血管增多,静脉高度扩张,静脉压增高,有时会在下肢或阴道口及外阴处出现静脉曲张,特别是在孕晚期时尤为明显,因此孕妇发生痔疮的几率较高。
总之,女性生殖器官在孕期为了适应胎儿的生长发生变化,最终为分娩胎儿做好准备。
生长28周以后分娩的婴儿叫有生机儿,意思是在这个孕周出生的婴儿已经可以成活,在现代的暖箱、氧气等高科技手段的培育下,婴儿成活率更高。
在28周后,37周前分娩的婴儿称为早产儿
到37周时胎儿虽未到预产期,但基本已经长成,具备离开母体独自生活的能力,因此37周后出生的婴儿称为足月儿。
分娩方式有三种:自然产、助产、剖宫产。
自然产是指靠产妇子宫阵发的有力节律收缩将胎儿由阴道推出体外的分娩方式。适用于胎儿发育正常,孕妇骨盆发育也正常,孕妇身体状况良好的情况。
自然产是最为理想的分娩方式,因为它是一种正常的生理现象,对母亲和胎儿都没有多大的损伤,母亲产后身体能很快恢复。
为了产妇和胎儿的安全,同时便于医生观察产程,规避风险,人们将分娩过程分为几个阶段,分别为第一、第二、第三、第四产程。各个产程融会贯通，每个产程中还会细分为不同阶段。但不管怎样,每个孕妇都会经历各个产程最终完成分娩过程,成为母亲。
这个阶段指从开始出现规律宫缩直至宫口开全(10厘米),初产妇大约需要11~12小时,经产妇大约需要6~8小时。第一产程可分为两个阶段:潜伏期和活跃期。潜伏期时宫缩逐渐加强,宫颈管消失至宫口开大到3厘米。一般需要8~16个小时。如果产妇的第一产程超过16小时,则被认为是异常。活跃期指宫口开大3厘米至开全,胎头的顶部进入中骨盆。这期间产妇约持续4~8小时。
从宫口开全到胎儿娩出。孕妇平均大约持续在2个小时以内完成分娩。
从胎儿娩出后直至胎盘娩出属于第三产程。通常在30分钟内胎盘会完整的娩出,如胎儿娩出后45~60分钟胎盘仍未娩出,则需医生用手协助胎盘剥离。
当胎盘娩出后医生会检查胎盘胎膜是否完整,因为胎盘组织残留宫腔会引起产后出血,甚至感染。接生人员要仔仔细细的检查新妈妈的产道,包括阴道口、阴道壁、宫颈、阴道穹窿等,缝合因胎头通过时造成的裂伤或侧切伤口,恢复阴道和宫颈的完整性,止住裂伤处的出血。缝合会阴伤口后,母亲可以和新生儿一起进入产后观察室。
为了减少新妈妈产后的并发症,尤其产后出血,近代医学又增加了第四产程。这段时间是从胎盘娩出开始计算到2个小时结束,主要用于观察新妈妈的血压、脉搏、子宫收缩、阴道出血、膀胱充盈程度。当新妈妈分娩后推进产后观察室就可以开始哺乳了,将宝宝放在怀里,促进与孩子的感情交流。在观察产妇出血情况时,医护人员会不断地按摩新妈妈的子宫,促进子宫收缩,减少产后出血;观察膀胱是否充盈,督促新妈妈尽早小便,因为充盈的膀胱会影响子宫的收缩造成产后出血;医生还会询问产妇会阴疼不疼,有没有下坠和便意等,并查看会阴伤口有无水肿和淤血,以了解会阴伤口情况。经过2个小时的观察后母婴就可以转到休养室休息了。
为了避免会阴的损伤,在接生时会采取“会阴侧切”的方法,使会阴形成整齐的伤口,便于缝合,便于愈合,将分娩带给母亲的伤害降到最低。
自然分娩时是否侧切是要有适应症的,需要经过会诊,也就是接生者与辅助人员、在场的医生共同诊断,确定是否需要侧切。当具备侧切适应症时才给予侧切。
侧切适应症是什么呢?
②会阴体短。也就是自阴道口到肛门的距离过短,一旦发生裂伤,会累及肛门括约肌和直肠。为避免此类事情发生,预防性地做侧切,可以避免严重的裂伤。
③胎儿过大。阴道口相对于较大的胎头通过有一定困难,要侧切。
④当胎头已拨露,宫缩时胎心下降,发生胎儿宫内窘迫,为尽快让胎儿脱离缺氧的危险,需要侧切。
⑥当母亲有妊娠高血压综合征、心脏病等合并症时,为了免于母亲长时间用力,故采取侧切缩短第二产程,减少对母婴的伤害。
⑦当第二产程延长时,为尽快娩出胎儿,以免胎儿在阴道内长时间受压，故需侧切。
但不是每个孕妇分娩时都需要侧切,当胎儿中等大小;母亲会阴条件好,具有很好的弹性和延展性;没有炎症;不需要助产;分娩过程在助产士的指导下能缓慢完成等情况时不需要侧切。在产程中经过有经验的助产士和辅助人员悉心指导和认真保护,可以使会阴不发生破裂,或较少破裂,基本保持会阴的完整性。当分娩过程结束后,助产士会认真地检查没有经过侧切的外阴、阴道、宫颈、阴道穹窿部,及时缝合细小的裂伤,如果没有裂伤就结束了接生过程。
产妇自然分娩时,会阴阴道部会出现撕裂伤。如果胎头较大,在通过狭小的会阴时,会造成会阴撕裂。会阴撕裂的诱因一般是
②会阴过于狭小弹力较差。
③胎头娩出过快。
④耻骨弓过低。
⑤胎儿过大等。
这种撕裂有的会很深,一直裂到子宫的穹窿部,甚至子宫下段,为缝合造成很大难度;有的裂伤范围会很大,会阴的下方是肛门,裂伤可以将会阴体、肛门括约肌甚至直肠全部裂伤,给母体造成极大的伤害;还有的形成不规则的多处裂伤而难于缝合。
会阴撕裂伤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度裂伤。
其中Ⅰ度、Ⅱ度会阴裂伤比较表浅,出血较少,经正确缝合后,大都愈合良好;Ⅲ度、Ⅳ度裂伤,有时伴直肠前壁破裂,如不能及时正确缝补,将会导致会阴陈旧性裂伤,甚至大便失禁。经过分娩的会阴部会留有淤血、水肿,需要产后很好的恢复。
当产程即将结束时,胎儿因种种因素不能自然分娩,如:胎头已下降到阴道口,宫缩力量不够、胎头位置欠佳、出现胎儿宫内缺氧等,这时医生会采取紧急措施保护胎儿,利用产钳或胎头吸引器,迅速将胎儿娩出。这就是助产士帮助产妇分娩。助产时产妇会阴部需做侧切,同时会有阴道的撕裂伤。
胎头吸引术多用于产妇有妊娠合并症、第二产程延长、胎儿窘迫。是指当会阴侧切后,医生或助产士用一个特制的吸杯放于胎儿头顶协助胎儿娩出。
术后胎头部可能会形成产瘤,几天内即可完全吸收,对胎儿无明显影响。
当医生或助产士判断胎儿分娩有困难时,可用产钳助产。麻醉后会阴处切开,将产钳的两叶分别放在胎儿头部的两侧,协助胎头娩出。术后可能在胎儿头部两侧留下产钳压迫的印记,这些是无害的,几天内就会消退。
剖宫产主要取决于两方面,即产妇和胎儿。如果产妇和胎儿遇到特殊情况无法顺利分娩,则在医生的建议下采取剖宮产。剖宫产是一个重要的手术助产方法。剖宫产手术的目的是在特殊情况下确保母婴平安。但手术本身就是一种创伤,对母亲的损伤较大,产后的恢复远比阴道分娩慢,而且还可能有手术后遗症发生。产妇往往在下腹部可见横切口,现代各医院采取可吸收肠线缝合,7天伤口愈合,肠线完全吸收需90天。
剖宫产完全不同于阴道分娩,它是在产妇小腹部作一条长10厘米的切口,打开腹腔,切开子宫,取出胎儿然后层层缝合。手术伤口很大,创面广,又和藏有细菌的阴道相通连,所以剖宫是产科较大的手术,有可能引发很多并发症和后遗症,产科医生一般在迫不得已的情况下才施行此项手术。其常见的并发症有发热、子宫出血、尿潴留、肠粘连;最严重的并发症有肺栓塞、羊水栓塞,可导致猝死;远期后遗症有慢性输卵管炎及由此导致的宫外孕,另有子宫内膜异位症等。这些并发症的预防,一方面靠医生,另一方面需要孕妇的配合。所以术后加强自我保健,对于顺利康复是很重要的。
剖宫产是一种人为的干预措施,也是自产不成功的补救措施,因此剖宫产需要有手术指征方可实施手术。剖宫产的适应症包括如下几种。
胎儿窘迫可以发生在妊娠的各个时期,特别是后期及腹部阵痛临产之后。胎儿窘迫的原因很多,例如脐带绕颈、胎盘功能不良、吸入胎便,或是产妇本身有高血压、糖尿病、子痫前期等并发症时易发生胎儿宫内窘迫。大部分的胎儿宫内窘迫可通过听胎儿心跳发现胎心过快或过慢,或是在超声波下显示胎儿脐血流有不良变化,如果经过医师紧急处理后仍未改善,则应该施行剖宫产迅速将胎儿取出,让胎儿离开不良的生存环境,防止发生生命危险。
产程延缓或停滞是指由于各种原因造成宫缩乏力,宫口不能顺利开张,造成产程延长,在产科学上有很明确的定义及分类。通常宫颈扩张的时间因人而异,但初产妇的宫颈扩张时间平均比经产妇长,需14~16小时,超过20小时称为产程停滞。
一般产程停滞可以分为3种:潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞。通常造成产程延长或停滞的原因,主要是胎头与骨盆不相称,如胎头枕横位、枕后位,造成胎头径线过大,无法顺利通过骨盆;还有宫颈坚韧、水肿造成宫颈弹性差不能很好地扩张,继而造成子宫收缩力量的异常。如果有明显的产程延长和停滞情况发生,却仍然勉强选择经阴道分娩,可能会对胎儿或母体造成伤害,因而必须实施剖宫产手术。
产妇如果有骨盆结构上的异常,比如男性骨盆、猿型骨盆,以及小儿麻痹患者、有骨盆骨折病史、身材过于娇小等,或由于骨盆出口异常无法让胎儿顺利通过,也应该采取剖宫产。
胎头与骨盆腔不对称是相对性的,也就是说即使产妇本身的骨盆腔无异常也不狭窄,但因为胎儿的头太大,无法顺利通过产道,也必须实行剖宫产。
初产妇胎位不正时,应以剖宫产为宜,如臀位、横位等。一般而言,初产妇若在足月时已经确认胎位不正,可事先安排剖宫产的时间;但如果是阵痛开始后才发现胎位不正,可能要直接安排紧急手术。不过,若是属于臀位的胎位不正,胎儿不大,并且产妇本身有阴道生产的意愿,仍然可以利用臀位助产方法分娩。
如果产妇怀的是双胞胎,且胎儿胎位都是正常的,可以尝试自然生产,但若是三胞胎或更多胎的怀孕,建议优先考虑剖宫产。
这是目前国内常见的适应征,大约占30%左右,有许多产妇都是第一胎剖宫产后,再次分娩也会选择剖宫产。一般来说,一次的剖宫产后,的确会增加近1%的子宫破裂机会。若是古典式的子宫剖开方式,子宫破裂的机会则会增加4倍左右。因此,多数妇产科医师及产妇会在前次剖宫产的前提下,选择计划性剖宫产。
如果子宫曾经历过手术,如肌瘤剔除术,此种情形就类似前胎剖宫生产由于子宫壁上面有手术所留下的瘢痕,这些瘢痕组织的确会增加子宫在阵痛时破裂的危险几率,因此应安排剖宫产。
胎盘的位置及变化与生产方式也有关系。比如胎盘位置太低,挡住了子宫颈的开口;前置胎盘或是胎盘过早与子宫壁剥离而造成大出血或胎儿窘迫等,都是剖宫产的适应症。
如果母体本身有重大疾病,比如子痫前期或严重的内科疾病(心脏病等),经医师评估无法进行阴道生产者,需要选择剖宫产。
巨大儿的定义为胎儿体重等于或超过4千克。产前检查时,如果产科医师评估胎儿体重可能大于4千克,能以自然生产方式娩出的机会很小时,也可安排剖宫产,以避免发生难产。
【知识来源：赵天卫主编，《家庭母婴护理》，海洋出版社。本号获得公益使用授权】
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