DK-mini-Culotte技术剖析(2):球囊预埋,游刃有余!

作者:复旦大学附属中山医院心内科  黄浙勇  副主任医师

可先阅读上篇:DK-mini-Culotte技术剖析(1):球囊预埋,游刃有余!|中山PCI解码第37篇

下面总结一下改良后的Culotte的3种关键技术,包括预埋球囊、mini和DK。

【关键技术1:球囊预埋,游刃有余】

传统Culotte技术最大的担忧是:边支第一个支架置入后由于斑块推移、破裂、夹层及血管脊移位,主支血管有可能发生急性血管闭塞!很多时候这是致命的并发症。受边支球囊保护技术的启发,将主支预埋/拘谨球囊技术引入到Culotte技术中,基本解决了该问题。由于临床意义重大,我们将其列为Culotte关键技术之首。

强调拘谨球囊是必选动作。主支预埋/拘谨球囊是Culotte技术的底气所在,实属点睛之笔,特别适合于闭塞危险高的病变、高风险病变(如无保护左主干病变)、术者技术经验有限者等情况。由于我们并不能准确预测血管闭塞,因此预埋球囊并非自选动作,有必要成为真性分叉Culotte技术的基本步骤和必选动作。

强调拘谨球囊全程保护。在分支支架释放、后扩张、POT、第三根导丝rewire的整个过程中,建议保留主支拘谨球囊和导丝。任何一个环节发生主支闭塞,可立即扩张拘谨球囊以重新开放血管,恢复血流。若无法rewire主支血管真腔或钢丝进入夹层,则可将术式切换为Crush术式。只有在确认rewire导丝成功进入主支真腔后,才撤离拘谨球囊和导丝。

【关键技术2:多管齐下,避免腰征】

相比其他双支架技术,Culotte特征性的缺陷就是“缩窄环”或“腰征”:Culotte双支架时,主支的分叉近端有2层支架重叠,“外小内大”,导致局部支架扩张不全和贴壁不良现象(图12)。对策总结见表2。

图12 Culotte腰征

表2 避免腰征的综合性措施

表3 3.0mm支架,4.0mm球囊扩张单元环后的面积和直径(Medtronic, Inc提供,仅供参考)

【关键技术3:rewire技术】

凡是经支架网孔rewire,技术要点均是充分扩张支架[1]:充分贴壁(避免贴壁不良间隙,因为导丝可能误入该间隙),扩大网孔(易化rewire通路)。具体操作时均强调导丝在冠脉内卷成U袢状送至支架远端,回拉时导丝至分叉口时在穿越网孔。

Culotte术需要经支架网孔重置导丝2次,但比Crush容易一些,尤其是DK技术能基本保证最终rewire和球囊对吻成功。

特别注意两点:

首先,支架先后顺序以分支直径为主,但也要兼顾分支角度。角度大的分支先放第一个支架,经支架网孔rewire导丝比较容易,球囊/支架通过也比较容易。

其次,rewire位置要尽量在远端,即靠近分叉嵴处穿越支架网孔进入导丝,保证分叉嵴无多余的钢梁。这点大部分分叉术式类似(Crush有所不同)。

【Culotte病例1:非mini传统Culotte】

82岁女性,糖尿病,高血压,高脂血症。反复胸痛17年,加重8个月。造影显示前三叉病变,左主干远端和前降支、回旋支开口狭窄80%~90%,前降支中段狭窄80%。

策略分析:真性前三叉病变,前降支和回旋支直径接近,决定采用Culotte术式。分叉远角较大并非Culotte禁忌。

Culotte三大关键技术的采用:

(1)真性分叉病变,球囊预埋是必须的;

(2)分叉远角大,增加最后rewire难度,需要DK;

(3)本病例为本中心早期病例,未采用mini重叠。

手术主要步骤如下:

图13 病例1手术步骤(1)

(1)预先处理前降支中段病变后,预扩张前降支和回旋支开口,序贯送入回旋支支架(Firebird 3.0*18mm)和前降支预埋球囊(Hiryu 2.5*15mm)。左主干-回旋支支架以14atm*10秒释放,支架近端突入左主干6mm。Hiryu 3.0*15mm球囊14-18atm*10秒后扩张,对回旋支开口和左主干支架进行塑形。(如图13)

图14病例1手术步骤(2)

(2)注意前降支开口狭窄加重至95%以上。保留前降支预埋球囊,取第三根导丝送入前降支,并送入Tazuna 2.0*20mm球囊16atm*10秒扩张支架网眼,然后撤离前降支原导丝和球囊。(如图14)

图15 病例1手术步骤(3)

(3)Hiryu 2.5*15mm球囊和Hiryu 3.0*15mm球囊送至回旋支和前降支开口,12atm*10秒完成第一次对吻。送入左主干-前降支支架(Firebird 3.5*33mm)12atm*10秒释放。然后Hiryu 3.5*15mm球囊14-20atm*10秒进行支架后扩张。(如图15)

图16病例1手术步骤(4)

(4)rewire回旋支导丝,Hiryu 3.0*15mm球囊和Hiryu 3.5*15mm球囊16atm*10秒分别扩张回旋支和前降支支架,然后12atm*10秒完成对吻。Quantum 4.0*15mm球囊16atm*10秒完成支架近端优化(POT)。(如图16)

图17 病例1手术最后造影结果良好

【Culotte病例2:省略第一次球囊对吻】

40岁男性,高胆固醇血症。活动后胸痛8个月。造影显示前三叉病变,左主干远端和前降支、回旋支近段狭窄80%~90%。6F EBU3.5指引导管,Runthrough、Sion导丝送至前降支和回旋支远端,IVUS检查示左主干、前降支近端和回旋支近段弥漫性纤维脂质斑块形成,排除冠脉痉挛。

策略分析:真性前三叉病变,分叉远角较小,前降支和回旋支直径接近,是Culotte的理想病变类型。

Culotte三大关键技术的采用:

(1)真性分叉病变,球囊预埋是必须的;

(2)不管何种类型,尽量mini重叠,减少腰征;

(3)分支管径较大,分叉远角小,估计rewire难度较小。为节约手术时间,省略第一次球囊对吻。

手术主要步骤如下:

图18 病例2手术步骤(1)

(1)Sprinter 2.5*20mm球囊14atm*10秒分别扩张前降支和回旋支开口后,序贯送入回旋支支架(Resolute 3.0*30mm)和前降支球囊(Sprinter 2.5*20mm)。注意mini重叠。(如图18)

图19 病例2手术步骤(2)

(2)左主干-回旋支支架以12atm*10秒释放,近端突入左主干2~3mm,稍回拉支架球囊18atm*10秒后扩张对回旋支开口和左主干塑形。(如图19)

图20 病例2手术步骤(3)

(3)取第三根导丝送入前降支,撤离原前降支导丝和球囊,送入原Sprinter 2.5*20mm 球囊16atm*10秒扩张支架侧孔。省略第一次对吻,直接送入左主干-前降支支架(Resolute 3.5*30mm)12atm*10秒释放。鉴于支架扩张良好,省略近段优化(POT)。(如图20)

图21 病例2手术步骤(4)

(4)rewire回旋支导丝,Sprinter 2.5*15mm球囊14atm*10秒扩张回旋支开口后, Quantum 3.0*12mm和Quantum 3.5*12mm球囊16atm*10秒分别扩张回旋支和前降支支架,然后12atm*10秒完成对吻。

图22 病例2最后造影和IVUS结果

(5)Quantum 4.0*8mm球囊16atm*10秒完成支架近端优化(POT),最后造影和IVUS结果良好。(如图22)

【Culotte病例3:无球囊保护】

69岁男性,高血压和吸烟。活动后胸痛1个月。造影显示前降支近中段狭窄90%,第一对角支开口基本未累及,近端狭窄80%。6F EBU3.5指引导管,Runthrough、Sion导丝送至前降支和对角支远端,IVUS检查示前降支和对角支弥漫性纤维斑块形成,MLA分别为2.5mm2和2.66mm2,分叉口少量斑块。

策略分析:假性分叉病变,可采用任何一种双支架术式。前降支和回旋支直径接近,最后采用Culotte术式。

Culotte三大关键技术的采用:

(1)假性分叉病变,无需球囊预埋;

(2)不管何种类型,尽量mini重叠,减少腰征;

(3)分叉远角大,为确保最后rewire和球囊对吻成功,最好DK。

手术主要步骤如下:

图23 病例3造影结果

图24病例3手术步骤(1)

(1)Tazuna 2.5*15mm球囊12atm*10秒分别扩张前降支和对角支开口后,置入对角支支架(Resolute 3.0*30mm)12atm*10秒释放,近端突入前降支2~3mm,稍回拉支架球囊16atm*10秒后扩张塑形。重置前降支导丝(原导丝),原Tazuna 2.5*15mm球囊14atm*10秒扩张支架侧孔。(如图24)

图25 病例3手术步骤(2)

(2)Tazuna 2.5*15mm球囊和Quantum 3.0*15mm球囊分别置于前降支和对角支,12atm*10秒完成第一次对吻。置入前降支支架(Resolute 3.0*30mm)12atm*10秒释放。(如图25)

图26 病例3手术步骤(3)

(3)Rewire对角支导丝,Tazuna 2.5*15mm球囊14atm*10秒扩张对角支开口后,两个Quantum 3.0*15mm球囊16atm*10秒分别扩张对角支和前降支支架,然后12atm*10秒完成对吻。Quantum 3.5*15mm球囊16atm*10秒完成支架近端优化(POT)。(如图26)

图27 病例3最后造影,结果良好。

【小结】

  • 球囊预埋是点睛之笔,底气保证。

  • DK和mini的主要目的是反抗腰征,而不是rewire。

  • DK-mini-Culotte和DK-mini-Crush,大同而小异。

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