骨科精读 | 骨科医生 必须知道的不典型的骨折及手术要点！

不典型性骨折（Atypical fracture）属于继发于长期应用二磷酸盐抗骨松治疗而导致的一种严重并发症。常发生于不易发生骨质疏松性骨折的部位。其中，股骨（转子下及股骨干）不典型骨折最多见；其次，胫骨[Bissonnette L 2013]、前臂[Erdem Y 2016；Moon J 2013]、椎弓根[El Rachkidi R 2011]等部位的不典型性骨折亦有报道。

股骨不典型骨折

1.股骨转子下不典型骨折

（Case1:长期应用二磷酸盐导致股骨转子下不典型骨折）

2.股骨干不典型骨折

（Case1:长期应用二磷酸盐导致股骨干不完全骨折）

（Case2:长期应用二磷酸盐导致股骨干不完全骨折）

CT（双侧）

MRI（双侧）

（Case3:长期应用二磷酸盐导致股骨干完全骨折）

3. 胫骨不典型骨折

案例：长期应用二磷酸盐导致胫骨干不典型骨折

 基本信息： 35岁，男，长期用激素导致的骨松，阿仑膦酸钠治疗6年。出现小腿症状性应力性骨折。

MRI：提示胫骨前弓轻度增加、骨膜水肿。

行保守治疗7月后出现急性疼痛及不能负重行走。X光片提示胫骨干前、中1/3的无移位、短斜形、不全骨折；T=-3.1（T<-2.5诊断骨松症）（腰椎）。继续行支具制动；考虑到阿仑膦酸钠对骨折愈合的影响，抗骨松治疗改为Denosumab皮下注射。保守治疗1年后见骨折无愈合迹象，2月后对侧胫骨相同部位也发生了不典型骨折。双侧均行钢板螺钉内固定，但4月后一次上楼时发生了双侧胫骨自发的假体周围横形骨折，拆除钢板、改髓内钉固定。

1.5年后，一次轻微伤又导致股骨干发生不典型骨折，行髓内钉固定，随访2月有骨膜骨痂形成。

前臂不典型骨折

（Case:长期应用二磷酸盐导致前臂尺骨干不典型骨折）

（黑色箭头：不典型骨折；白色箭头：陈旧骨折愈合）

筛查与处理流程

长期二磷酸盐使用患者可通过如下流程筛查不典型股骨骨折，根据患者是否疼痛、不完全或完全骨折而进行不同的处理。

股骨不典型骨折的诊断及手术要点

1.股骨不典型骨折的诊断：

股骨不典型骨折最多见，包括转子下和股骨干不典型骨折。可发生于小转子下至股骨髁上的任何部位，但大多集中发生在小转子下41mm和187mm这两个部位[Koeppen VA 2013]。

股骨不典型骨折有如下几个特点：

-无或仅轻微创伤造成骨折；

-骨折线呈横形或短斜形骨折（由外向内逐渐延伸的斜形骨折）；

-仅累及外侧皮质的不完全骨折或自外向内累及双侧皮质、并伴有内侧突起；

-非粉碎或轻微粉碎；

-骨折区外侧皮质内骨膜或外骨膜局限性增厚；

-股骨干外侧皮质增厚；

-多数患者（32-76%）由腹股沟、髋部或大腿痛的前驱症状缓慢进展为不典型骨折；

-双侧性不全或完全股骨干骨折；

-骨折往往延迟愈合；

-一侧股骨发生不典型骨折，则对侧也易发生同样的骨折（28%的概率[Meier RP 2012]）。

2.股骨不典型骨折的鉴别诊断：

-股骨不典型骨折需与应力性骨折、病理性骨折、低磷酸酶性骨软化症（hypophosphatasia）、成骨不全症（osteogenesis imperfecta）等相鉴别：

-应力性骨折可以发生在股骨小转子下，但通常从内侧开始，而不是外侧皮质；

-病理骨折的骨性病损可有皮质突起，但往往有低密度破坏区，且病损边界不清；

-低磷酸酶性骨软化症是一种先天性代谢障碍性疾病，由碱性磷酸酶基因的功能缺失突变引起焦磷酸盐沉积，导致骨矿化受损而引起骨软化。可能会发生股骨假性骨折，且亦好发于转子下区域、多双侧；可出现疏松带，易与不典型股骨骨折混淆，但其通常发生在内侧，且往往是双侧的。

3.股骨不典型骨折的其它特点：

-股骨不典型骨折通过软骨内化骨而愈合，包括炎症反应期、骨痂形成期及塑形期。二磷酸盐并不影响骨折愈合的炎症反应、骨痂形成，但通过抑制破骨细胞的骨吸收而影响塑形期；

-不典型骨折往往是双侧性的、而且部位相似。

4.股骨不典型骨折的内固定原则：

-髓内钉固定要优于钢板，因为钢板影响软骨内化骨，因而有较高的失败率。

-髓外固定较易失败

-髓腔狭窄，无法应用髓内钉时，也可用钢板固定。但为避免应力集中的再骨折，建议长钢板固定。

5.股骨前外侧弓问题：

长期应用二磷酸盐的不典型骨折患者的股骨前外侧弓较大，导致：

-髓内钉应用对线不良、骨折后内侧间隙增宽、易发生医源性骨折（如下图）

-髓内钉术后下肢不等长（如下图）

6.股骨前外侧弓大的解决办法：

A.进针点外移：常规股骨髓内钉进针点在梨状窝，但前外侧弓大者，股骨髓内钉标准进针点易产生并发症（力线不良、医源性骨折等）。如将进针点外移至大转子、且选择较细髓内钉可减少此类并发症。

Kim 等（2017）报道，进针点偏外与标准点进针髓内钉固定对前外侧弓大的不典型股骨干骨折的愈合程度无明显影响，但可明显减少愈合时间。

B.选用对侧髓内钉：如前外侧弓太大，力线与髓内钉不匹配，可使用对侧髓内钉，但要慎重，只有某些带有一定曲率的厂家的髓内钉可用(如Zimmer Natural Nail [ZNN; Zimmer], 亚洲型股骨髓内钉[A2FN])。

C.带前弓的同侧髓内钉外旋置入克服前外侧弓：如同侧髓内钉带有前弓（如，ZNN,A2FN），通过外旋插入技术可解决不典型骨折前外侧弓过大的问题：

应用外旋技术时，当髓内钉尖部通过前外侧弓的弧顶时外旋，外旋程度依据术前对前外侧弓弧度的测量来决定。但外旋技术可造成交锁钉植入困难。

D.钢板固定：：如选择钢板（髓腔太细、已有假体等不适合髓内钉固定者），钢板长度应尽量覆盖全段股骨，且尽可能选择MIPO技术，因为不典型骨折患者因二磷酸盐长期使用，其软骨内化骨愈合的骨折塑形障碍；钢板也影响软骨内化骨，易再骨折。

（本文部分图片源于文献、网络，仅供交流、学习之用！）

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