目的 Purpose of review描述创伤性脑损伤（TBI）的主要特征和流行病学，以及它们可能发生的变化，并强调阐述如何影响重症监护病房（ICU）中的管理。近期发现 Recent findings创伤性脑损伤传统上被认为主要发生在高速机动车辆碰撞或袭击中，受伤的人群以较年轻的、男性群体为主。然而，在65岁以上的患者中，有越来越多的人因低速坠落而发生继发性脑损伤。进行治疗决策时，考虑到患者一般情况的衰弱、并发症以及颅外损伤是很重要的。轻度创伤性脑损伤占收入ICU患者的三分之一，并可能有较差的预后，因此需要对这类患者进行评估，进行一定的随访。在未来，多模态监测可能为这一复杂、异质性大的患者群体提供更个体化的管理办法。总结 Summary这篇综述强调了迫切需要制定包容更大年龄范围的创伤性脑损伤共识和管理指南，旨在改变数量庞大且不断增长的创伤性脑损伤群体的短期与长期预后。老年并不一定预示着较差的预后，需要更多的研究来更好地对这些患者进行分诊、管理和预后。重要观点 Key points1、传统上认为TBI主要发生在高速机动车辆碰撞中，受伤的人群以较年轻的、男性群体为主，但65岁以上的患者，因低速坠落而发生继发性脑损伤比例越来越高。2、老年患者需要重点关注其一般状况差以及并发症情况。然而，应该注意避免一种“自我实现预言”，即老年患者仅仅因为年龄原因而放弃积极治疗，而不是基于证据。3、轻度损伤的患者约占收入ICU患者的三分之一，而且往往重视程度不够。TBI重症管理的重点主要集中在损伤更严重的患者，但仍需要评估轻度损伤患者的认知缺陷和其他持续性后遗症，确保患者有一定的途径进行颅脑损伤特定的随访、治疗或康复是很重要的。4、需要意识到颅外损伤也可能对功能和神经认知转归有影响，尽量减少并发症对未来的康复需求和长期功能转归有重要意义。简介INTRODUCTION据估计，全球每年有超过6000万例创伤性脑损伤（TBI）病例。传统上TBI被认为具有双峰年龄分布，较大比例为年轻患者，第二为老年患者，因此大多数的干预试验和治疗方案都是针对较年轻的高速损伤患者。然而，越来越多的人认识到TBI的流行病学正在发生变化，年龄在65岁以上的继发于低速坠落的创伤患者比例越来越大。此外，相当数量的患者因“轻度（mild）”损伤而入院，然而“轻度”这个词并不恰当，许多轻度患者在脑损伤后会遗留严重的残疾。这篇综述将关注TBI的流行病学变化，以及这对重症医生的临床实践可能意味着什么。一、颅脑外伤患者年龄增加INCREASING AGE OF PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY过去的二十年里出现了重大转变，特别是在高收入国家，人口老龄化正受到TBI的影响。欧洲神经创伤疗效合作研究（CENTER-TBI）是一项基于21个欧洲国家的队列研究，对4500多名患者的研究发现，28%的TBI患者年龄在65岁以上，而早期研究中这一比例为10%，男性群体占主导地位的程度较低。这一年龄增长反映在ICU住院患者中，25.8%的患者年龄超过65岁，在世界范围内的研究中也有类似的发现。低速坠落（<2米）是老年人TBI的主要原因，通常是站立高度的摔倒或是楼梯坠落（图1）。TBI可导致大范围的病变，如挫伤和/或硬膜下出血，有概率导致脑实质损伤。醉酒导致跌倒的发生率是道路交通事故的两倍，而且酒精还可能干扰格拉斯哥昏迷评分（GCS），导致评分降低。在老年人中，颅内压（ICP）升高的发生率较低，这被认为是继发于年龄相关的脑萎缩导致，但老年人创伤后癫痫的发生率较高。相比之下，年轻人机动车事故相关TBI更常见的是外伤性（弥漫性）轴索损伤，硬膜外血肿的发生率也在增加。长期以来，认为在预后方面存在性别差异。男性在较年轻年龄组中占大部分，但在较年长的年龄组中，男性和女性的性别特异性发病率是相似的。中度到重度TBI女性的脑震荡后症状更严重，而在轻度TBI， 45岁以下和65岁以上的女性，格拉斯哥预后评分（GOSE）更差。未来的研究应该关注这些差异的原因，找到原因可能会改善治疗与预后。老年TBI患者的发病率和死亡率高于年轻患者，这可能会印证对老年TBI的积极治疗无效的假设，导致老年患者放弃接受积极的治疗，放弃转入神经外科中心、手术或重症监护。老年患者仅仅因为年龄原因而放弃积极治疗，而不是基于证据。然而，由于大多数干预研究的纳入标准低于60或65岁，因此几乎没有证据来指导这类患者的治疗。越来越多的证据表明，许多老年TBI患者对积极的管理（包括转入ICU）和康复反应良好，这表明单纯的年龄和TBI严重程度不足以作为预后指标。很明显，需要根据每个病例本身的特点进行研究，迫切需要通过研究来确定高龄患者队列中准确的预后特征和最合适的管理策略。图1老年与年轻TBI患者之间的关键区别年轻患者群体：①主要机制：高速机动车辆碰撞；②男性多数；③颅内压升高可能性更大（萎缩较少）。老年患者群体：①发病率增加；②男性及女性发病率相似；③主要机制：低速坠落；④并发症发病率高；⑤抗凝及抗血小板药物应用较多；⑥预后可能更差（治疗虚无主义：仅因为年龄原因而放弃积极治疗）。二、虚弱和并发症：我们需要考虑这些吗?FRAILTY AND/OR COMORBIDITIES: DO WE NEED TO TAKE THESE INTO ACCOUNT?虚弱指患者生理储备丧失，稳态机制失效，从而易导致不良预后。国际共识指南建议采用各种评分系统进行常规评估，包括虚弱指数（Frailty Index）、临床虚弱量表（Clinical Frailty Scale）和埃德蒙顿虚弱量表（Edmunton Frail Scale）。一些关于老年创伤的研究（并非针对创伤性脑损伤）已经证明，将并发症、多重用药、基线功能或虚弱指标纳入创伤后预后预测模型，将大大提高提示预后的价值。早期识别患者的虚弱可以指导患者采取积极的医疗干预、器官支持或考虑治疗上限。对老年住院患者和老年髋部骨折患者的研究表明，发病前器官功能状态在预测老年人长期发病率和死亡率方面具有至关重要的意义，老年人TBI合并虚弱和其他并发症时，研究结果相似的。因此，重症医生可以在基线慢性疾病的基础上考虑急性器官衰竭，以便根据生理储备来分层发病率和死亡风险。多重用药在老年人群中很常见，药物副作用和相互作用会影响TBI和颅外损伤（Extracranial Injury，ECI）以及其他并发症的管理。损伤前使用抗血小板和抗凝药物与轴外病变扩大、出血进展和迟发性外伤性脑出血风险增高相关，但与功能预后无关。老年人群频繁使用氯吡格雷和阿司匹林等抗血小板药物时，可以通过测量凝固血液的机械特性，更好地描述凝血过程中复杂的相互作用。此外，对于需要手术干预的患者，血小板功能检测可以更好地指导输血需求。三、关注更多所谓的“轻度（MILD）”损伤APPRECIATION OF THE PROPORTION WITH MORE 'MILD’ INJURIES危重症TBI管理的重点是中重度损伤患者，然而在重症监护室收治的TBI患者中，有超过三分之一的患者可能被归类为轻度。通常，因严重颅外损伤而入院的轻度TBI患者，由于需要优先考虑其他损伤，神经系统治疗策略往往是注意观察，对于TBI很少或没有特别注意。CRASH-3研究发现，在轻度至中度头部损伤(GCS 9-15)和颅内出血患者亚组中，在损伤后3小时内给予氨甲环酸可降低头部损伤死亡率。在早期院内或ICU中没有其他特定的治疗已经被证明是有益的。然而，嘈杂、明亮和刺激的环境和/或药物的应用可能会使创伤后失忆等症状恶化。“轻度TBI”可能是用词不当的，30%至50%的患者在受伤后症状会持续数月至数年，即使是直接由急诊出院患者。目前没有证据支持未收入ICU治疗可能会影响轻度创伤性脑损伤患者的恢复，在亚急性阶段评估患者认知缺陷和其他持续性后遗症是非常重要的。在亚急性期进行评估和/或将其标记为持续评估和管理的问题，可能有助于及早识别有风险的患者，以确保他们有一定的途径进行颅脑损伤特定的随访、治疗或康复，并有可能改善预后。四、颅外损伤（ECI）和其他器官衰竭对预后的影响EFFECTS OF EXTRACRANIAL INJURIES AND OTHER ORGAN FAILURES ON OUTCOME严重ECI的存在与TBI后发病率和死亡率的增加相关，在急性期，可能通过缺氧和低血压等方式导致继发性损伤的恶化。颅外损伤本身可能会给患者留下严重的长期不良后遗症，而延迟手术（往往不可避免）可能会增加这种风险。ECI对功能和神经认知预后的影响在轻度TBI患者中尤为明显。注意颅外损伤，并有意识的做一些简单干预（例如用夹板防止肌肉萎缩）可能会对未来的康复需求和长期功能预后产生重要影响。更复杂的是，不同个体对同等的受伤力量可能会有非常不同的反应，为了优先保护神经，除了挽救生命或肢体的手术外，ECI的干预可能需要推迟。包括安全气囊在内的车辆安全性能的提高，以及较低速的损伤，意味着与腹腔和脊柱损伤相比，大部分的颅外损伤是由胸部和骨科损伤造成的。在CENTER-TBI研究中，55%的ICU患者出现严重ECI（损伤评分3），其中胸部是最常见的身体损伤区域（占35%），而18%的患者伴有严重的脊髓损伤。在ICU住院期间可能发生其他并发症，较低的生理储备使老年TBI人群此类并发症的发生率增加。急性肾损伤（I/II期发生率约17%，III期发生率约6%）与死亡率增加有关，可能与渗透治疗有关。大约20%的插管患者合并呼吸机相关肺炎。CENTER-TBI研究旨在比较不同医疗系统的治疗效果，在不同的ICU中，急性肾损伤和呼吸机相关肺炎的发生率有很大差异。这表明有潜在的危险因素，并且识别这些因素应该是未来研究的重点。五、多模式监测：个性化管理的机遇？MULTIMODAL MONITORING: AN OPPORTUNITY FOR PERSONALISED CARE?目前TBI的管理指南强调预防继发性损伤，如缺氧和低血压，对于重度TBI患者，应注意优化心肺生理功能、控制ICP以及维持脑灌注压。新的证据支持使用多模式监测来优化其他代谢参数，如脑组织氧合、乳酸丙酮酸比值以及血糖，这些也可能有助于控制ICP，并对患者的长期预后产生影响。在过去的几年中，人们对创伤性脑损伤的异质性有了越来越多的认识。因此，创伤性脑损伤应被看作是不同疾病过程的集合，具有不同的临床模式和预后，每一例都需要相应个体化的诊断和管理。除此之外，老年人群使TBI的流行病学变化变得更加复杂，但包括脑创伤基金会指南（Brain Trauma Foundation Guidelines)在内的管理策略，侧重于一刀切的方法，往往基于老年以下的患者进行研究。多模态监测和神经影像（包括磁共振成像）的使用为改善患者分层和提供更个性化的管理提供了机会，并可能改善预后，降低需要更高层次治疗疾病的发病率。六、对医疗系统的影响EFFECTS ON THE SYSTEMS OF CARE严重的TBI应该被送往最近的医院，还是直接送往创伤专科中心，是一直被争论的问题。创伤中心配有专科护理设施，包括神经外科、神经重症、神经放射学和神经康复。然而，累积的证据强烈支持，无论是否需要神经外科干预，严重的TBI患者转至创伤专科机构都能获益。目前的院前分诊系统旨在识别在高速损伤后存在重大风险的人群和较年轻人群，因此在识别有老年患者风险方面适用性很差。此外，CT显示具有相同损伤严重程度时，老年患者的GCS可能高于年轻患者。这也可能是为什么在许多研究中，在同等GCS评分水平，老年人的预后比年轻患者差，即在同等GCS评分水平，老年患者TBI程度更严重。分诊缺陷可能导致由缺乏经验的工作人员进行治疗，并延误适当的治疗和转院时机。七、与高收入国家相比，中低收入国家的流行病学变化CHANGING EPIDEMIOLOGY IN LOW- AND MIDDLE-INCOME COUNTRIES COMPARED WITH HIGH-INCOME COUNTRIES低收入和中等收入国家（根据世界银行收入群体的定义）估计TBI发病的比例是高收入国家的三倍。原因可能为高速TBI的增加，机动车的增加和交通安全法规的差异。除机动车外，有大部分的TBI患者群体为行人、自行车者和摩托车驾驶者。包括来自中低收入国家和高收入国家的患者的研究发现，与高收入国家相比，中低收入国家的受伤者往往更年轻，更有可能在机动车事故中受伤。TBI的巨大负担体现在，低收入和中等收入国家继发于神经外科疾病的经济损失，TBI和脑卒中占85%以上，尤其是对年轻人。然而，大多数TBI研究和临床试验都集中在高收入国家，这可能会使研究结果难以转化到低收入和中等收入国家人群。在低收入和中等收入国家（玻利维亚和厄瓜多尔）的ICU病房中进行的一项RCT研究，比较了两种TBI管理策略，一种基于ICP，另一种不基于ICP。鉴于中低收入国家和高收入国家在资源和流行病学方面的差异越来越大，在低收入和中等收入国家开展更多的以研究至关重要。低收入和中等收入国家获得重症治疗能力的机会往往有限，即使在有能力的地方，可用的资源可能也有限。最近一项针对全球年轻神经外科医生的调查显示，与高收入国家相比，中低收入国家的神经外科医生强调了重症管理能力的缺乏是一个重大的障碍。八、对未来研究以及研究设计的启示IMPLICATIONS FOR FUTURE RESEARCH AND STUDY DESIGNS在设计未来的研究，特别是随机对照试验时，需要考虑创伤性脑损伤流行病学的变化。一项系统回顾发现，早期TBI研究招募的患者平均年龄为32.7岁（SD±12.85），大多数研究都有年龄限制（通常在65岁左右）。此外，试验往往有严格的纳入和排除标准，以创建更多的同质性的“单纯”头部损伤组。这通常会排除掉有合并症或既往有创伤性脑损伤的患者，进一步导致无法将研究结果推广到有较高发病率的老年人群。机制、年龄和并发症的差异意味着，可能需要根据研究的干预措施，针对不同分组设计不同的、有重点的RCT研究。如何最好地确定转归指标或预后也应该考虑。传统的GOS方法（或其扩展版本）并不能区分创伤性脑损伤和颅外损伤的继发影响对患者预后的影响。这种区别在评估特定干预措施的成功与否，或理解损伤类型的自然病理过程中可能很重要。考虑到这一点，例如Transforming Research and Clinical Knowledge in TBI（TBI中的转化研究和临床知识，https://tracktbi.ucs-f.edu）一直在传统比较测试GOS（或其扩展版本）与目前正在验证的试图删除颅外组件的方法。更全面的评估颅外损伤对预后的贡献可能是有用的。有许多评估关于工作状态、或GOS，同样，收集有关衰弱状态变化的信息可能会对老年患者更有价值。结论CONCLUSIONS迫切需要研究如何更好地管理脑外伤后的老年患者。这将有助于制定更具有年龄包容性的TBI共识管理指南，旨在改善规模庞大且不断增长的老年TBI人群的短期和长期预后。在所有年龄段，虚弱、并发症和颅外损伤是重要的考虑因素。同样，轻度创伤性脑损伤患者也不应被忽视。需要进一步的研究来了解不同的因素以及它们如何随着人口统计年龄的变化而变化。这可以促进复杂和异质性的患者群体进行更个性化的管理，并改善预后。首都医科大学附属北京天坛医院 何璇 译
