缺血性脑血管病如何选择抗血小板治疗？单抗or双抗？| CNA2021

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寻找依据和临床对接是关键！

临床中，我们常常遇到这样的困惑：对于缺血性脑血管病的患者，如何选择抗栓治疗？是用单抗还是双抗，个体化治疗的原则又是什么？在第十四届中国医师协会神经内科医师年会上，来自北京中日友好医院神经内科刘尊敬教授就《缺血性脑血管病如何选择抗栓治疗》这一专题做了精彩的报告。

刘尊敬教授介绍脑梗死患者抗栓治疗方案包括：单抗治疗、双抗治疗、抗凝、静脉溶栓、动脉机械取栓等，临床上最常用的还是抗血小板治疗，对于选择哪种抗血小板方案，寻找循证医学证据和临床对接是关键。

图1：缺血性脑血管病抗血小板药物分类

单抗治疗

1

阿司匹林

IST和CAST研究：针对缺血性脑血管病急性期阿司匹林治疗，早期有两项大型随机临床对照试验，即IST与CAST研究。这两项研究的结论奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位。

图2：CAST研究

BMJ杂志荟萃分析了287项关于抗血小板药物二级预防的随机对照研究，纳入135000例患者，研究提示早期足量应用阿司匹林抗血小板治疗的重要意义。

图3：BMJ荟萃分析

刘尊敬教授介绍，对于我们并不陌生的阿司匹林，推荐强度高低和试验设计有关，更多时候，早期、足量的应用有着重要的意义。对于缺血性卒中，如果没有禁忌证，阿司匹林应当早期使用，如果有禁忌证，应及时停止，以防止重要部位出血。

2

氯吡格雷

CAPRIE研究：CAPRIE研究以有动脉粥样硬化血栓形成临床表现的患者为研究对象，比较氯吡格雷75 mg/d与阿司匹林325 mg/d的有效性与安全性。CAPRIE研究结果显示：与阿司匹林相比，氯吡格雷75 mg每年能进一步减少26%缺血性事件的发生，且安全性不低于阿司匹林。

图4：CAPRIE研究

3

替格瑞洛

Socrates研究：Socrates研究共纳入674个中心的13199例患者，研究的主要终点是随机入组至第一次出现终点事件（卒中、心梗和死亡），研究结果未达到预期效果［HR 0.89（0.78-1.01），P＝0.067］。其原因可能为不同患者种族人群间的差异导致的个体差异较大。但有充分的证据显示各种情况下应用替格瑞洛能够带来明显获益。

图5：Socrates研究

4

西洛他唑

CSPS2研究：2010年发表的CSPS2研究纳入2757例26周内发生脑梗死的患者，分别给予西洛他唑（100 mg bid）或阿司匹林（81 mg/d），平均随访29个月。研究结果提示，西洛他唑用于缺血性卒中患者出血事件低于阿司匹林，但预防缺血性卒中复发疗效与阿司匹林无显著性统计学差异。

双抗治疗

CLAIR研究：CLAIR研究比较了单用阿司匹林与氯吡格雷联合阿司匹林，在缺血性卒中及TIA患者中的疗效及差异。研究结果提示短期应用双抗治疗可显著减少微栓子及卒中事件的阳性率。

图6：CLAIR研究

CHANCE研究：2013年发表在NEJM杂志上的中国CHANCE研究显示，是首个关注TIA和小卒中急性期的研究，在轻型缺血性卒中或TIA后24小时内接受氯吡格雷联合阿司匹林治疗相较于单独服用阿司匹林的中国患者卒中复发风险降低了32%，而出血并发症的风险没有增加。证实氯吡格雷联合阿司匹林双重抗血小板治疗小卒中或TIA优于阿司匹林单抗治疗。

图7：CHANCE研究

POINT研究：来自美国的S.Claiborne Johnston等进行了POINT研究，以评估氯吡格雷联合阿司匹林，与单独服用阿司匹林相比，在国际人群中或TIA和小卒中的疗效。该研究表明，轻型缺血性卒中或高风险TIA患者中，相较于单独服用阿司匹林，氯吡格雷联合阿司匹林的90天严重缺血事件风险低，但大出血风险更高。

图8：POINT研究

SAMPPRIS研究：在SAMMPRIS试验中，被证实因大的颅内动脉70%-99%狭窄而发生TIA或卒中的患者在30天内被随机入组，接受AMM或AMM+Wingspan支架经皮腔内血管成形术（PTAS）治疗。比较发生事件时进行或未进行抗栓治疗的患者在入组30天及随访时的主要终点发生率。该研究因为支架组死亡率明显高于药物组而提前终止。

图9：SAMPPRIS研究

小结：

对于缺血性卒中患者，精准的个体化治疗是未来药物治疗的方向，抗血小板治疗需要综合考虑、权衡利弊。

未来还需开展更多的临床研究，为患者预后带来更多获益。

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：CNA报道组——Liny