太阳病篇水液排泄异常背后的逻辑（一）

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

头项强痛，翕翕发热，汗出，是桂枝汤证。桂枝汤证时，脾胃间荣气及津液被调动至肌表，荣气透出脉管则为卫气，卫气驱散寒邪则解，卫气疏泻毛孔，则汗出。

《内经》谓上焦如雾,中焦如沤（水池）,下焦如渎（水渠）。三焦实为津液储存和运行通道。而人体水液排泄主要途径是为呼气、汗出及排尿。当津液从中焦脾胃上输上焦时，肺气宣发，则能出汗。当下输肾与膀胱时，肾气气化后则能排尿。

当太阳病用下法，人体本身抵邪外出的宣发之力与下法的通降二便之力相互对抗，气机郁结在中焦，则津液不能上输于肺而无汗，不能下输于肾和膀胱而小便不利，津液无路可去则蓄积在中焦，故见心下满且微痛。可用两种办法解之，一种为发汗，原方用桂枝汤，仍未解，并无汗可推知宣肺之力不够，寒邪不解，故用麻黄汤，且宣肺后有提壶揭盖功效，亦能通利小便。一种为利小便，用桂枝去桂加茯苓白术汤。本应用麻黄汤却服用了桂枝汤，无汗不解，是桂枝汤宣发肺气力度过轻，故仲景不用发汗而选择通利小便。

《医宗金鉴》提出此处应为桂枝去芍加茯苓白术汤，因为中焦水停，白芍本为滋阴，此处不妥。但《神农本草经》认为白芍能利小便，似乎用于此处也算合理。桂枝去芍加茯苓白术汤，桂枝、生姜宣发肺气而散湿，白术、茯苓健脾益气、通利小便而利湿，更显合理。

如果教条一些，无汗症不可用桂枝，故去桂枝，也说的通。

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。

太阳病，用下法后，气机郁结上焦胸中，津液随之郁结胸中，故而胸满。人体仍有宣发之力，故脉促，巧用因势利导，上而越之，桂枝、生姜宣发肺气并散水。而白芍既能滋阴又能收敛肺气，此处不宜，故去之。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

太阳病，用汗法后，如果整体气机升发过度，下焦津液随气机升发过猛，可形成“奔豚”。桂枝宣发肺气而散水，茯苓通利小便。

伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

太阳病，用下法或吐法后，气机郁结中焦，津液随之停聚中焦则“心下满”。如果人体本身宣发之力仍然很强，或因吐法气机升提过度则“心下满逆”，进而“气上冲胸”，中焦津液随之升腾停聚胸中则为桂枝去芍药汤证（太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之）。如果“气上冲胸”之力更强，上冲大脑，津液随之上冲大脑则“起则头眩”。用桂枝宣发肺气而散湿，白术、茯苓健脾通利小便而利湿，津液上下分消。

如果再用汗法，气机再进一步提升，中下焦津液都上冲大脑，不光头晕目眩加重，四肢会因缺失津液濡润而站立不稳，就是“头重脚轻”了嘛。

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。

太阳病发汗，首先消耗脾胃运化所得津液，当脾胃阳虚时，进一步消耗肾水。脾胃阳虚时，运化水谷不及，水谷所含水液不能转化为津液而反成水饮。用汗法后，仍有表证，人体整体气机向上向表，气机升腾，津液随之升腾，气上冲胸则心下悸，进一步上冲大脑则头眩，参看“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。

如果人体气机不是因发汗而升腾，此时脾胃阳虚，理应有“下利”一症，为太阴病，用四逆汤之类。

“身为振振摇者”，身体摇摇晃晃，站立不稳。“身瞤动，振振欲擗地者”，身体摇摇晃晃要摔倒，是前者的渐进证。

真武汤：附子、白术、茯苓、白芍、生姜，较之茯苓桂枝白术甘草汤，加用生姜宣肺散水，附子暖肾温化水饮而加强排尿。附子还能温肾逆气化，解冻肾水转为津液补充消耗，可参考本人《桂枝加附子汤背后的逻辑》一文。而附子、生姜又可温脾，加强水饮运化。

桂枝去芍药汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、真武汤的对比

此四方均为气机上腾，津液随之上腾而发病。1.桂枝去芍药汤证为，脉促胸满，是气机上冲胸中，津液壅塞胸中，故去白芍养阴敛降。2.茯苓桂枝甘草大枣汤证为气机从下焦上冲中焦，此时未到心下，故没有“心下悸”，称作“奔豚”。3.茯苓桂枝白术甘草汤证为，气机从下焦上冲中焦，津液随之，则心下悸，再一步上冲，气上冲胸，可胸满，进一步再上冲大脑，则眩晕而站立不稳。4.真武汤证为，气机从下焦上冲中焦，水饮比之茯苓桂枝白术甘草汤的水饮更重，直接“心下逆满”，溢满而出的意思，进一步再上冲大脑，则眩晕，因水饮更重，眩晕也更重，伴摔倒。