『名医经验』辨湿热审无常 三法治温

　　孔伯华（1884年-1955年），原名繁棣，号伯华，别号不龟手庐主人，祖籍山东曲阜。他精通文史，尤善岐黄，是我国著名的中医学家、温病大家，是当年的“北京四大名医”之一。

　　他不但继承了温病学派的经验，还对温病的产生、传变、治疗形成了自己独特的认识，为我国中医温病学说的发展作出了巨大的贡献；并将之推广到治疗内科杂病等领域，皆取得了显著的疗效。

　　湿热合邪  详辨兼夹

　　虽然温病大都是由外感温热淫邪引起，但是孔伯华提出：“夫外感温热病者，必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地疠气淫邪而成……是以内因之郁热伏气乃外感温热病发病之本也。”可见，人们平时不知养护，形成了阴虚内热之体或伴有湿热内伏，才是温病发生的根本原因。

　　与传统温病强调温邪的认识不同，孔伯华认为除了温邪，现代人也易感受湿邪，并常常湿热合邪，共同侵犯人体。他总结多年的临床经验，指出：“病人中湿邪兼热致病者，十常八九，此非所谓温病中之湿热证，乃湿热合邪所致之其他疾病也。”湿热二邪皆可害人，二邪同时侵犯人体，对人造成的伤害尤其严重。

　　“湿之与热，一为阴邪，一为阳邪，二者相合，形成湿热而胶滞，黏腻淹留，稽滞不去，蕴热缠绵，因而造成病情反复，病程延长，变化多端，于湿温一病，最为明显。湿热合邪，伤人甚广……治依两邪而立法，'热者清之，湿者化之’，倘只顾治湿，则湿去津伤，内热愈炽；若只顾治热，养阴则更助湿浊，黏着而不去，既须两相并举，又分孰重孰轻，随证变通，不可一执。”

　　湿热对于人体的侵犯，既有从外侵入的，又有人体内产生的。遇有气候炎热、潮湿之时，特别是夏秋季节，湿热最容易合邪，侵犯人体，如果此时饮食不当，或淋雨或久居于潮湿地带，再加上酷暑炙烤，人就容易被湿热所侵。

　　而一年四季，湿邪会以雨、雾、雪、霜等不同的形式存在，随时都可能致病。而湿热内生，则多是由于人们生活不够节制，如食用生冷食物伤了脾胃，更兼贪图酒趣，嗜好茶茗，进食时贪多求快，这些都有可能造成湿邪内生，再一遇热，就变成了湿热合邪。

　　但温病之中，并非每例皆有湿，即使有湿，其中也有兼湿和湿温的区别。

　　孔伯华认为：若病为兼湿，除了具有温病的一般表现外，病人兼有肌体倦怠、身肢烦痛、胸脘痞闷、不思饮食、恶心呕吐，有时还会有腹胀、大便溏或泻利等表现。

　　而湿温，乃湿之重浊阴邪与温病之热邪交并，湿热合邪之杂气相感，是最为棘手的一类。本病多发生于夏秋之间，初起先有恶寒，头身重痛，胸痞苔白；病入气分，则病人发热多汗，或者午后体温增高。且湿温又常有湿重于热与热重于湿的区别，表现亦有不同。

　　湿重于热者，病人高热不退，多汗，但是热不除，肢体倦怠，口渴但不思饮或想喝热水，身体沉重，视力模糊，胸痞泛恶，口中黏腻，大便溏薄，苔白腻而滑，脉濡细而缓；热重于湿者，则病人壮热不退，口渴多汗，脘腹痞满，烦闷呕逆，溺赤便秘，舌苔腻黄，脉息濡数或洪大而长。

　　由此可见，孔伯华对于辨证的重视与精微，确有独到之处。

　　传变无常  三法论治

　　对于温病的传变，孔伯华总结临床所见，认为许多温病不完全按照前人总结的新感温病发病规律（由表及里、由浅入深，依卫、气、营、血或循上、中、下三焦顺序依次传变或逆传心包），而是起病急骤，往往并不显示或一越而过卫分阶段，很快出现壮热、神昏、斑疹、衄血、惊厥等一系列里热炽盛甚至热入营血的表现。

　　于是，他提出：“叶氏所指营卫气血，乃是说明外感温病轻重时期之不同，病势深浅之不同，其意并非病邪真入营、入卫、入气、入血也，要在示人以辨明表、里、浅、深及治疗缓、急、先、后之门径耳。”吴鞠通的三焦论治，“其所指之上焦温病、中焦温病、下焦温病者，亦不过是说明温病之轻重深浅而已，非病邪果真严格据于上焦、中焦、下焦也”。而病情变化多端，时有出人意料的发展，因此，孔伯华告诫从医者，辨证之时必须“灵活着眼，参机应变，勿拘执耳”。

　　孔伯华从临床中总结形成了“郁热伏气”是温疴之病根源的观点。提出了“郁热伏气轻”、“郁热伏气盛”和“邪为湿固”三类证治方法。

　　“郁热伏气轻者，则温邪上受，首先犯肺，此时病邪在表，投以辛凉解表之轻剂即可迎刃而解。若郁热伏气盛，或初感解之未当，及误治误补使邪内陷者，即可逆传心包，此时病已入里，投以辛凉祛邪之重剂即可效如桴鼓。若邪为湿固，热深厥亦深者，临床中反见阴象，此热极似寒之假寒者，倘辨证不清，误用热药，必使立毙。然则只设凉化寒凝之品，不唯温热不得解，反使邪愈加闭固，轻者废，重则不治，此时必施以辛凉清热、渗化湿邪之法，佐以芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏而直捣其巢穴，则固邪易解，热退厥除，病克瘥。”

　　治四时伏邪  用药考究

　　温邪初袭者，他常以桑叶、薄荷、地骨皮、金银花、鲜芦根等辛凉解表，其中薄荷配伍地骨皮退热之效甚佳，辛散同时又兼益阴退热，且无敛邪之患；在辛凉解表的同时，尤重清热，往往在温病初期即投生石膏、黄芩、栀子、黄连、龙胆草、莲子心、紫雪丹等重剂清涤里热之药。

　　感受暑湿者，以滑石、通草、西瓜翠衣以淡渗；藿香、佩兰、荷叶以芳透；兼有痰热者，佐竹茹、瓜蒌以清化；无汗恶寒身痛者，加苏叶辛温散表，甚者佐苏合香丸以辛通芳开。阳明腑实者，加酒军、玄明粉以通腑泄热。热伤阴液者，常配伍鲜生地、鲜石斛护卫肾阴胃液。

　　热邪入于阴分，日晡潮热者，主以青蒿、生鳖甲、地骨皮以滋阴透热。若见发颐、喉咙肿痛、大头瘟者，常用板蓝根、大青叶、蒲公英、白僵蚕等解毒化痰散结之品，其中发颐、喉咙肿痛者，必用六神丸，大头瘟者，必用梅花点舌丹，皆取其解毒消肿止痛之功。

　　一见壮热神昏谵语者，即投安宫牛黄丸或局方至宝丹配以鲜九节菖蒲根、郁金、辛夷花、白僵蚕、人中黄等清心开窍，涤热透邪，谨防热极动风，劫阴耗液而致痉厥闭脱之变；闭甚者加穿山甲等以活血通窍醒神。

　　重剂清热是孔伯华治疗温病的特点，他据于现代温病传变迅速的特点，往往在温病初期即开始应用，生石膏、龙胆草、莲子心、栀子、紫雪丹等清热重剂。人多畏此法有引邪深入之患，其实不然。他在应用清里之药时，必配合辛凉解表之药如薄荷、桑叶、僵蚕等，又常伍以芳香开窍之品，如鲜九节菖蒲、辛夷、苏合香丸、安宫牛黄丸等，里清外透，使火热之气豁然而去，病愈甚速，此非有胆识者不敢用也。

　　总之，孔伯华论治温病，既重清除体内伏邪，同时也不忽视外感的“疠气淫邪”，视两者轻重灵活组方，内外兼顾，因此治效奇佳。（撰稿人 孔嗣伯）

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