从两则难案看大柴胡汤运用

病案

【病案1】1976年秋,带学生到我老家宜宾县、高场区“开门办学”。一年约四旬魏姓农民到医院就诊,随手将一纸包放在案上,拆开一看,全是小铜碎片。问其来历,他说此是在开会前才咬碎的铜钱。再问为何要咬铜钱?患者才说他腹中绞痛已有数年,每隔数日或十天半即腹中痛如刀绞,必须咬碎铜钱其痛才可立止,别无他病。时学生在侧提问应该如何辨证?余谓此证看似无证可辨,其实有理可寻,应从每次绞痛都要咬碎铜钱其痛立止这一特征求之。此证痛前一切正常而痛后又一切正常,提示此证既非感受外邪,亦非器质性病变,而是功能性疾病,用力咬碎铜钱其痛立止,当是经脉挛急使然。治疗此证,法当柔肝缓急,根据肝木克土病机施治。视其舌红苔黄,病性偏热,遂书大柴胡汤加甘草付之。1978年暑期返乡度假,路经高场,患者服上方后已年余未发。

【病案2】1975年余与金匮教研究室邓明仲先生应邀到四川农学院讲课,兽医系主任王天益先生说有一藏族学员不服水土,呕吐不止,自开学到今已逾两个月,邀邓明仲先生与余诊观其体质壮实,余无他病。邓明仲先生请我提出治疗方案,余谓此证是肝木克土,胃部痉挛,以致呕吐不止,宜用大柴胡汤。邓氏建议再加芦根,遂书此方加甘草、芦根付之。当晚10时服药,次日早餐即不吐矣!两个月之疾,一剂而愈,若谓中医不能治病,诬也。

方解

大柴胡汤(《伤寒论》

[组成] 柴胡40g  黄芩15g  半夏10g  生姜15g  芍药15g  大枣12g  枳实10g  大黄10g

[主治] 胆经实热,寒热往来,胁肋胀痛,呕不止,心下痞硬;或心下急痛;或协热下利或烦躁如狂、发狂,兼见舌红、苔黄,脉弦数有力。

[证析] 寒热往来,胸胁胀痛,或心下急痛,呕吐不止,是本方主证,按脏腑辨证定位,病在少阳胆经;舌红苔黄,脉弦有力按八纲辨证定性属于胆经实热。多因伤寒之邪传入少阳胆经,气郁化热,正邪纷争,遂呈往来寒热;气结不通,血运障碍,水津失调胆胰之液壅滞,遂呈胁肋胀痛·心下痞硬或急痛;胆气犯胃则呕,乘脾则泻。其基本病理是:邪入胆经→气郁、血滞、津凝、液阻、经隧挛急→胆经实热。

[病机]胆经实热。

治法]清热利胆法。

[方义]邪踞少阳胆经,导致气、血、津液壅滞,气郁化热,不通而痛之证,通过清、疏、通、利使壅滞得以宣通,疼痛自然缓解,此方用柴胡疏达少阳气机,祛邪外出,配伍枳实行气破滞消痞,疏通气机作用为之增强,黄芩清肝胆之热,大黄泻肝胆之火,并藉大黄利胆通腑之功以开邪热下行之路;肝胆同居,胆腑有病,影响肝脏疏泄而致血行不畅胆汁塞阻,大黄活血行瘀、利胆通腑之功可使血行流畅胆流无阻、肠道通调。白芍、大枣有柔肝缓急之功,经隧挛急而致疼痛、呕吐、下利,得此可收柔肝缓急功效。佐半夏辛温燥湿,生姜宜散水邪,其意又在通调津液,恢复脾胃纳运升降功能达到调理脾胃目的。综观全方,一切药物皆着眼于通,使不通者通,殆为本方宗旨。

呕吐

此方治疗胆胃实热所致呕吐,疗效较佳,方剂结构亦允称完善。胆道疾病容易引起胆气犯胃,胃气上逆而呕。此方用柴胡疏肝胆之郁,黄芩清肝胆之热,枳实降泄胆胃,芍药、大枣柔肝缓急,缓其急迫之势,通过疏肝、清肝、柔肝,使肝胆功能正常而不犯胃,虽不止呕而呕亦可止。呕吐是胃气上逆的表现,此方用半夏、生姜降逆止呕,正为胃气不降、浊阴上逆机理而设。本方不仅考虑到了胃气上逆,胆气犯胃等机理更考虑到了肠道腑气是否通调。胃肠以通降下行为顺,若肠道被阻,腑气不通,影响胃气正常下行,上逆作呕,就应泻下通腑,使其胃气下行。此方配伍大黄泻下通腑,体现了上病治下法则,亦即“欲求南薰,先开北牖”之意,此方兼顾到了胃气上逆、胆气犯胃、腑气不通三个方面,所以是治胆胃实热呕吐有效之方。

热泻

用此方治疗热泻亦颇合法度。此证是因肝胆有热,疏泄太过,影响脾胃升降失调。通过柴胡、枳实、黄芩疏肝清热,白芍、大枣柔肝缓急使肝胆疏泄正常,脾胃升降恢复,其利自然可止。下利而用大黄泻下荡热,即通因通用之意。