中医药治疗糖尿病的临床研究述评

​作者：吕仁和

提要：本文对糖尿病的中医病因病机、辨证分型、治则方药、单方食疗、针灸体疗、合并症的治疗及统一中医诊疗标准等七个方面的研究进行了述评。指出目前存在各地诊疗标准不同，疗效悬殊，合并症研究开展不够等问题。主张坚持临床实践不断创立新说，统一诊疗标准，重视证治规律研究。认为中医治疗糖尿病重点是非胰岛素依赖型糖尿病及合并症，优选治则治法和筛选单方单药二者不可偏废。治疗应集中在控制血糖、降低血脂、防治微血管病变三个难点方面。
糖尿病是由于胰岛素不足或胰岛素的细胞代谢作用的缺陷引起的葡萄糖、氨基酸及脂质代谢紊乱的一种综合征。据其临床表现与中医的消渴病基本一致。对于本病及其并发症的治疗，祖国医学积累了极为丰富的经验。本文仅就30年来中医药治疗糖尿病的临床研究述评如下。
一、病因病机的研究
近年来对糖尿病病因病机的研究不断深入，除阴虚燥热的观点外又有新的创立。如气阴两虚，瘀血阻滞，脾气虚弱，肝郁气滞等，这不仅丰富了糖尿病的病因病机理论。而且也为糖尿病的治疗开辟了新径。
(一)阴虚燥热 这是一种传统的观点，一直是指导中医辨治糖尿病的总则。基本病理为阴津亏耗，燥热偏盛。阴虚为本，燥热为标。燥热灼伤肺胃阴津，则口渴多饮；胃火炽盛，二阳结热，则消谷善饥，大便燥结，疲乏消瘦；肾阴亏损，开合失司，则尿频量多。在阴虚燥热观点上，又有病损在肾从肾证治，病损在胃从胃证治之分。
(二)气阴两虚 赵尚久认为糖尿病病程漫长，病情复杂，其病理变化始终以气阴两虚为焦点。气阴两虚，气机升降紊乱贯穿疾病的全过程。气虚津虚液不化，升降失职，津液不能升腾，既不能上潮以濡口腔，又不能四布以营养全身；气虚津液不固，小便失摄，津液下流走泄；津液耗损必致阴虚，阴阳失衡，阴虚阳盛，化燥为热，结聚中焦，消谷耗津，渴饮不休；津能载气，津耗则气散，水谷不化精微，五脏失养，肌肤不荣。故临床形成以大渴喜饮，多食善饥，小便量多，疲乏消瘦为特征的疾患。
(三)瘀血阻滞 祖国医学很早就孕育了血瘀与消渴发病的理性认识，在《内经》、《血证论》中均有记载。近年来不少学者运用现代科学手段以中医的四诊为依据，结合血液流变学、甲皱微循环、血小板功能测定等方面对糖尿病之瘀血进行了深入的研究。结果表明：①本病患者舌象大部分为暗红、暗淡、紫暗或舌有瘀斑瘀点。②舌象研究表明，舌暗、紫舌主要表现为异形血管丛，微血管丛扩张，微血管增多，血细胞聚集，流速减慢，出血，血色暗红。舌上瘀斑点表现与紫舌相似。这些微循环障碍的特征形象体现了紫舌所代表的中医“瘀”证实质。③本病患者血液流变学改变多数较正常人显著，主要为全血粘度、全血比粘度、血浆比粘度、红细胞压积等项测定值比正常人显著增高，红细胞电泳时间明显延长。④本病患者甲皱微循环改变比正常人显著，主要为甲皱毛细血管袢内红细胞聚积、袢顶瘀血出血，乳头下静脉丛出现率多，血流缓慢，线粒流少，粒线流多。⑤本病患者血小板聚集功能增强，血浆纤维蛋白原含量增高，提示糖尿病人血液呈高凝状态。⑥胰腺的病理解剖也部分表现出瘀血的组织改变。⑦有血管、神经合并症者甲皱微循环及血流变学改变更明显。认为血液高凝状态、血流瘀缓、瘀血阻滞是形成糖尿病血管神经并发症的一个重要因素。
(四)脾气虚弱 《内经》最早提出消渴病与脾胃在病理上的联系。张锡纯指出：“消渴一证，古有上、中、下之分，谓皆起于中焦而及于上下。”人有认为消渴一病，虽与肺燥、胃热、肾虚有关，但关键在脾，主张补脾养阴治疗消渴病。程宜福提出脾虚是本病的主要病机。脾主运化，散精于肺，脾虚肺津不足则口渴多饮，通调不利，小便无节而多尿。脾主肌肉，脾虚肌肉失去濡养而消瘦乏力。另外脾虚湿阻，郁而必热。湿热交阻，伤阳耗阴，而致脾胃阴伤，发为消渴。
(五)肝郁气滞 大多数认为消渴病与肺胃肾三脏功能失调有关，但与肝也有密切关系。肝主疏泄，以气为用。情志所伤或大怒伤肝而致气郁化火，消烁肺阴则口渴多饮，胃阴被伤，胃热炽盛则消谷善饥。肝肾同源，肝郁化火，损及肾阴，而致约束无权，则多尿而甜。
这些来自临床实践的独特见解从不同侧面丰富了糖尿病的病因病机理论。北京中医药大学东直门医院通过上千例糖尿病临床观察及大量文献整理，认为本病的病机初期为阴津亏耗，燥热偏盛，以多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏为主要临床表现。病变中期多为气阴两虚，络脉瘀阻。临床表现以口干、乏力、气短、舌胖质暗为主要特征，典型的三多症状较为显著，大多出现视物模糊、肢体麻痛、眩晕心悸、胸闷胸痛、水肿尿浊、中风偏瘫等合并症。病变后期阴损气耗阳伤，终致阴阳失调，痰瘀互阻，脏腑经脉严重受损而出现肾衰水肿、胸痹、坏疽、中风昏迷等严重的合并症。
二、辨证论治的研究
(一)辨证分型论治 关于本病分型，各家有据临床主症分型，有据阴阳盛衰分型，有据阴阳结合脏腑分型，也有根据主要病因分型。尽管各家分型不同，但治疗方药大多相近，现分述如下：
1．根据临床主症分型论治：以多饮、多尿、多食三个主要症状分为上、中、下三消论治。上消：以烦渴多饮为主，为肺热津伤，宜清热润肺、生津止渴。方用消渴方、麦门冬饮、白虎加人参汤，或用玉女煎、玉宗散、消渴一方。上消偏实热用二冬汤或玉女煎合千金黄连丸；偏虚热用知柏地黄或六味地黄合三才汤。中消：以多食善饥为主，为胃热炽盛，宜清胃泻火，养阴增液。方用白虎汤、人参白虎汤、玉女煎、凉膈散、调胃承气汤、生地八物汤、竹叶黄芪汤、黄连丸、调胃补中汤、消渴二方、清胃饮加减。下消：以多尿为主，宜滋阴补肾。阴虚火旺用知柏地黄汤；阳虚者用金簋、金匮肾气丸或其它经验方；阴阳两虚者用六味地黄合五子衍宗丸加减。本病虽有上、中、下三消之分，肺热、胃燥、肾虚之异，实际上三多症往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同而已。所以治疗上应三焦兼顾，三消同治。《医学心悟?三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”、“治中消宜清其胃，兼滋其肾，”“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”，可谓经验之谈。
2．从阴阳盛衰分型论治：可分为阴虚型、气阴两虚型和阴阳两虚型三个证型。中国中医研究院广安门医院通过405例观察，分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型。北京协和医院通过上千例观察分为七型论治：①阴虚型治宜滋阴生津兼予活血。药用沙参、麦冬、生地、葛根、丹参等。②阴虚火旺型治宜滋阴降火，兼予活血，主方同上，随症加减。③气阴两虚型治宜益气养阴兼予活血，方用增液汤加生脉散及生黄芪、山药、苍术、元参、丹参等。④气阴两虚火旺型治宜益气养阴降火，主方同上，加清热药。⑤阴阳两虚型治宜温阳育阴，方用金匮肾气丸加减。⑥阴阳两虚火旺型治宜温阳育阴降火。方用知柏地黄汤。⑦血瘀型应活血化瘀，方用调气活血汤[2]。
3.阴阳结合脏腑分型论治：蒋天佑分七型论治：①气阴两虚宜益气养阴，方用黄芪汤合增液汤。②阳虚不固型宜温肾化气，方用金匮肾气丸。③湿热阻气型，宜化浊利湿，方用甘露消毒丹。④阴虚失敛型，宜滋阴收敛，方用六味地黄汤。⑤肝郁阴虚型，宜疏肝清热，方用丹桅逍遥散。⑥燥热阴虚型，宜滋阴清热，方用六味地黄合白虎承气汤。⑦阴亏三消型宜润肺清胃滋皮肤，主用甘露饮合白虎汤。李良则提出治疗八法。即清热生津法、清胃泻火法、滋补肾阴法、温阳滋肾法、健脾益肾法、疏肝解郁法、活血化瘀法、滋阴解毒法。
4．根据发病的主要原因分型论治：有人认为脾虚是本病的主要原因，主张从脾辨证论治，①脾虚肺胃蕴热型宜清热泻火健脾，用健脾清热消糖汤。②脾气虚型宜健脾益气，用健脾降糖汤。③脾肾两虚型宜健脾补肾，用健脾补肾降糖汤。④脾虚瘀滞型宜健脾活血，用健脾逐瘀降糖汤。祝身谌予对由瘀血引起者，另立血瘀型，用活血化瘀法治疗。以上诸多分型方法，虽各有所长，但由于缺乏统一的辨证标准和疗效评定标准。使疗效难以评定，治疗方案的优劣无法选择。为提高本病临床研究水平，优选最佳治疗方案，笔者认为制定统一的中医辨证与疗效评定标准是急待解决的问题。
(二)辨证分型与客观指标的研究 近年来不少单位探讨了糖尿病中医辨证分型与实验指标的关系，概况如下：①病程与合并症的关系。张云如报道阴虚热盛型病程较短，合并症最少；气阴两虚型病程较长，合并症相对较多；阴阳两虚型病程最长，合并症也最多，揭示本病发展是一个阴损气耗阳伤的慢性过程。②与胰岛素释放试验关系：北京中医药大学东直门医院对120例非胰岛素依赖型糖尿病血浆胰岛素测定结果表明，阴虚燥热型胰岛素水平正常或偏高，示胰岛功能正常，气阴两虚型胰岛素分泌延缓，示胰岛素储备功能不足。张云如等报道阴阳两虚型者胰岛素水平最低，属胰岛素分泌不足，胰岛功能受损比较重。③与血脂关系：东直门医院对74例气阴两虚型及46例阴虚燥热型血脂测定结果，表明气阴两虚型较阴虚燥热型显著增高(P＜0.05)。张云如报道44例阴阳两虚型中胆固醇增高占55．3％，甘油三酯增高占63．9％，与阴虚型、气阴两虚型相比，P值近于0.05。④与血小板聚集、血浆纤维蛋白原的关系：张云如报道，糖尿病中血小板聚集功能增高，阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚三型间无显著差异；血浆纤维蛋白原增高在阴阳两虚中较明显，占90％。⑤与经穴温度的关系：东直门医院对糖尿病患者及正常人分别测定了双侧合谷、劳宫、足三里、三阴交、涌泉穴的穴温。结果表明：阴虚燥热型穴位温差与正常人无明显差异，气阴两虚型穴位温差高于正常人，提示气阴两虚型糖尿病外周循环障碍，体表温度失衡明显。⑥与环核苷酸的关系：有报道阴虚型糖尿病cAMP／cGMP值接近正常值，气阴两虚型cAMP低于正常人，cGMP高于正常，cAMP／cGMP比值显著降低，阴阳两虚型cAMP／cGMP值下降更显著。⑦与血浆皮质醇、性激素的关系：徐鸿达发现糖尿病阴虚型比气阴两虚型和阴阳两虚型血浆皮质醇明显增高。邝安坤对女性绝经期后Ⅱ型糖尿病的血浆性激素观察表明，雌二醇与睾酮的比值较正常绝经期明显下降，偏气虚型与偏阴虚型差别不显著，血浆孕酮，雌酮浓度二组变化亦一致。⑧与尿17羟、17酮、尿3—甲基4羟基苦杏仁酸(VMA)的关系：李敬林报道气阴两虚型糖尿病17羟、17酮、尿VMA三值均高于正常，与糖尿病患者血浆皮质醇升高相一致。推测糖尿病病患者有一定程度的肾上腺皮质、髓质功能的增强。综上可知，中医对糖尿病的不同辨证分型具有一定的物质基础的。需要进一步开展中医辨证分型与实验指标的相关研究，从而为糖尿病的中医治疗提供更客观的科学依据，推动糖尿病的“病症结合”研究。
三、治则方药的研究
综观30年治疗糖尿病的大法概括为：滋阴清热、益气养阴、补肾健脾、活血化瘀、行气活血、补肾活血等，尤其是益气养阴活血、补肾活血对糖尿病慢性并发症的治疗作用愈来愈受到人们的重视。
1．滋阴清热：认为本病的基本病理为阴虚燥热，故治疗宜滋阴清热为主，如山东东明县人民医院，采用三消分治法，上消用花粉、石膏、生熟地、知母、元参、山药等；下消用生熟地、元参、花粉、山萸肉等；共治268例，总有效率为92％。田永淑用抑糖汤(生石膏、花粉、麦冬、熟地、石斛、益智仁等)治疗215例，总有效率为70％。笔者对糖尿病早期出现二阳结热，症见烦渴多饮，多食易饥大便燥结，多采用清泻二阳，方用增液汤加生石膏、寒水石、生大黄等，对改善临床症状及降低血糖均有明显的作用，尤其对烦渴、多尿、大便秘结等症状改善尤为突出。因滋阴清热所用药物大多寒凉，故不宜长期服用，以免寒凉损伤脾胃。
2．益气养阴：认为消渴病久，阴损耗气，而致气阴两虚，故治宜益气养阴为主。中国中医研究院广安门医院对328例成人糖尿病辨证分型，其中气阴两虚型占76．52％。用益气养阴的降糖甲片(生黄芪、黄精、太子参、生地、花粉)治疗405例，其中气阴两虚型290例，总有效率81.4。山东中医学院运用益气养阴的消渴平片(生黄茂、人参、花粉、知母、葛根、天冬等)治疗333例，总有效率为81．08％。药理研究本品能显著降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖水平，对鹌鹑实验性高脂血症具有降脂作用。另外糖尿病一号剂、降糖丸、三黄消渴汤、人参降糖丸、滋阴降糖片、四合汤、人参黄芪汤、益气补阴汤、五加参降糖片等均为益气养阴方药组成。
3．滋阴补肾：认为消渴病虽有肺热、胃燥、肾虚之异，但关键在于肾虚，治宜补肾为主。不少单位报道用六味地黄汤加减(如阴虚火旺加知母、黄柏；阳虚加肉桂、附子)治疗糖尿病取得较好的疗效。中国中医研究院以滋阴补肾的甘露消渴丸(生熟地、元参、黄芪、山萸肉、获苓、党参等)治疗I型糖尿病102例，总有效率为85．3％，药理试验证明本品对四氧嘧啶性高血糖症小白鼠和大白鼠肾上腺性高血糖症，有明显降糖作用。邝安望运用益气补肾方药(仙灵脾、枸杞子、熟地、党参、黄芪、玉米须、蚕蛹、桃树胶)治疗肾虚育龄女性I型糖尿病，不仅肾虚症状改善，而且血糖明显下降。吴仕九等运用滋肾蓉精丸(黄精、肉苁蓉、制首乌、金樱子、淮山药、赤芍、山楂等)治疗肾虚型糖尿病170例，总有效率为87．1％。动物试验证明，八味地黄丸能改善高血糖，增强实验动物的糖耐量，改善提高肾阳虚患者血浆高密度脂蛋白的浓度，说明八味丸具有降糖调脂作用。从补肾的药物中寻找既降血糖，又能调整脂质代谢紊乱的中药仍是深入研究的课题。
4．活血化瘀：随着糖尿病之瘀血研究的深入，活血化瘀法的运用为糖尿病的治疗开辟了新径。祝谌予用“抗自身免疫”一号(当归、木香、川芎、赤芍等)治疗血瘀型糖尿病每多取效。邵启惠以活血化瘀方治疗36例血瘀型糖尿病，不仅临床症状改善，而且全血比粘度、血浆比粘度、纤维蛋白原、血糖、血脂均有显著下降。表明活血化瘀药可直接或间接起到纠正糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱的作用、朱禧星采用丹参片治疗观察，丹参能降低糖尿病人血小板聚集功能，主要作用为抑制血小板合成前列腺素，抑制血小板粘附聚集。从活血化瘀的药物中寻找改善血小板聚集功能，抗凝、促纤溶的中草药。对防治糖尿病微血管病变具有极为重要的价值，有待深入的探索。
5．益气养阴，行气活血：通过临床观察，血瘀型单独存在者较少，多与气阴虚或阴阳两虚并存，且多挟有气滞。我们采用益气养阴行气活血的方药(黄芪、太子参、生地、花粉、丹参、红花、枳实等)对气明两虚兼瘀的Ⅱ型糖尿病初步观察50例发现益气养阴活血化瘀法对改善临床症状，降低血糖、尿糖、调整脂类代谢紊乱，防治合并症方面均有较好的疗效，总有效率为83．33％．在治疗此类型病人中若兼有气滞表现者选加柴胡、枳实、厚朴、佛手、苏梗、香橼等行气之品可明显提高疗效。郭赛珊报道用益气养阴活血化瘀方药治疗糖尿病也获满意疗效。施赛珠等运用益气活血汤(黄汤、红藤、茵陈、虎杖、制大黄等)治疗30例Ⅱ型糖尿病患者，其高脂血症及动脉硬化指数皆有明显的改善，推测益气活血药可以预防Ⅱ型糖尿病血管病变。药理研究表明益气养阴药人参、黄芪、生地、元参、葛根等均有降低血糖作用。活血化瘀的丹参、赤芍、川芎、当归等均有抑制血小板粘附聚集的作用。这些结论为益气养阴活血化察治疗糖尿病提供了新的理论依据。
6．补肾活血：邵启惠报道，治疗消渴兼症使用滋肾活血法获得一定疗效。糖尿病合并网膜病变者用杞菊地黄丸加丹参、炒槐花、参三七粉。糖尿病肾病用济生肾气丸加丹参、卫茅。合并冠心病用六味地黄丸加瓜蒌、失笑散等。糖尿病神经病变用六味丸加鸡血藤、忍冬藤。郭赛珊运用补肾活血为治疗糖尿病周围神经病变获效。东直门医院以补肾为主，兼以益气活血，分期辨治糖尿病肾病100例，总有效率为72％。药理研究表明：八味地黄丸、人参白虎汤、黄连丸(黄连、生地黄)、天花散、玉宗丸、玉液汤等均有较好的降糖作用。单味玉竹、苍术、地骨皮能显著降低四氧嘧啶实验性高血糖。蜂乳、桑叶能显著降低四氧嘧啶和肾上腺素性高血糖，知母既降血糖又降尿酮，葛根既降血糖又活血化瘀，人参既降血糖又降血脂。另外，宁夏枸杞根、石榴皮、仙鹤草、元参、苍耳、玉米须、虎杖等均有降低血糖作用。
四、合并症的治疗 糖尿病的合并症十分复杂，防治糖尿病的合并症是治疗糖尿病的极为重要的组成部分，现仅将临床报道的资料概述如下。
1．糖尿病酮症：虽有报道用温清饮、三黄饮(生地、黄连、黄芪)、调胃承气汤合白虎汤加减治疗糖尿病酮症获效。但临床上辨清酮体产生的原因非常重要。对糖尿病酮症昏迷病人应采取积极措施中西医结合抢救治疗。
2．糖尿病肾病：屠伯言报道辨证论治13例，脾肾阳虚治宜温肾健脾，方用真武汤合参苓白术散加减，肝肾阴虚治宜壮水制火，活血利水，方用生脉饮加熟地、山药、益母草等，结果水肿明显消退、尿蛋白不同程度减少、血肌酐有所下降。程益春治疗糖尿病肾病着重从脾肾论治，水肿型辨证脾肾阳虚者，拟健脾温阳、利水消肿，实脾饮加减；辨证心肾阳虚者拟温肾强心、化气行水，苓桂术甘汤加减；无水肿型辨证阴虚阳亢者，拟滋阴潜阳，杞芍地黄丸加减，脾虚胃逆拟益气健脾，和胃降逆，四君子汤合二陈汤加减。笔者将糖尿病肾病分为三期：DN早期，DN临床期，DN肾衰期；三型：脾肾气阳两虚型，肝肾气阴两虚型，心肾气阳两虚型。采用分期辨治，治疗原则为补肾健脾，益气活血，疗效满意。
3．合并视网膜病变：肝肾阴虚者用杞菊地黄丸或石斛夜光丸；阴虚燥热用玉女煎、增液白虎汤；肺肾阴虚者用二冬汤、增液汤、生脉散合芍药甘草汤；阴损及阳用金匮肾气丸。牛满山自拟固本止血汤、固本祛瘀汤、固本散结汤，分别用治消渴病眼底出血期、吸收期、恢复期有效。张怀安对视网膜出血、水肿、渗出者拟养阴清热，方有增液场合白虎汤加减；视网膜出血久不吸收，甚则玻璃体积血，拟凉血活血，方用清热地黄汤加丹参、三七粉；视网膜出血机化应补肾壮水，方用二至知柏地黄汤。东直门医院采用益气养阴、活血化瘀法治疗糖尿病视网膜病变获一定疗效。此外，糖尿病还经常合并周围神经病变、心血管病、脑血管病变、皮肤感染、膀胱病变、腹泻、阴部痒瘙等，多根据具体病情辨证施治和对症治疗。
五、单方、验方与食疗
近年来发现一些单味中草药具有很好的降糖作用。如亚腰葫芦制剂、番石榴制剂、苦瓜精提物、黄鱼鳝提取物、白僵蚕冲剂、玉米须、冬瓜饮、地骨皮饮、丽仁降糖片、潺稿煎剂、南瓜粉、猪胰制剂等。1979年WHO召开的传统医学治疗心血管、糖尿病咨询会上，印度Snarma医生提出治疗糖尿病的药物有：红头草、蒲桃、稀藤草、苦瓜及印红瓜，认为没药对心肌梗塞并发糖尿病疗效较好。美国Canary教授介绍了美国用蒲桃、荔枝核、木通、苏木治疗糖尿病的经验。用于食疗的有：麦麸和麦粉混合食用，雀麦疗法，多食洋葱、芸豆、香菇、蚌肉苦瓜汤，玉米须褒瘦猪肉，山药苡米粥，薏杞粥，芹菜粳米粥，杞子炖兔肉，人参炖服，猪胰褒北芪，猪胰褒苡米，猪胰褒山药等。
六、展望
中医药辨证治疗糖尿病取得了一定成绩，但仍有不少急待解决的问题。笔者认为今后糖尿病的研究应包括以下几方面：①在全国范围内集中力量，相互协作，完成重点地区的糖尿病调查，了解我国糖尿病的患者、临床特点、诱发因素。采用现代科学技术研究创立糖尿病及并发症的早期诊断方法。②中医药防治糖尿病应以非胰岛素依赖型糖尿病病作为主要对象。系统整理祖国医学对糖尿病治疗的宝贵经验。充分重视中医药防治糖尿病的丰富手段，吸收现代医学治疗糖尿病的措施。根据糖尿病的不同发展阶段，逐步研究出具有中国特色的防治方案。③临床研究应有全国统一的中医辨证及疗效评定标准，设计应严密，方法应先进，治疗上应集中在控制血糖、降低血脂、防治神经血管病变三个难点上。着重总结辨证论治指导下的系统方药，但不忽视在疾病某一阶段上最佳治则方药的研究，亦不偏废单味药在防治糖尿病中的作用。④重视糖尿病饮食疗法的研究，开发研制出具有降糖、调脂、祛病延年的糖尿病饮料或食品。⑤以古今防治糖尿病的复方、单味中药为线索，集中力量筛选提取临床常用的疗效较好的复方及单味草药的有效成分，研制疗效可靠的中药新剂型。⑥深入开展对糖尿病并发症的研究是中医药防治糖尿病的重点。就研究糖尿病大血管病变与地区分布、饮食特点、脂质代谢、高血糖、血小板功能的相互关系。观察中医药防治糖尿病微血管病变的作用与机制，针对糖尿病的不同血管神经并发症研制出疗效可靠的系列中药新制剂。