归脾汤 云南吴生元
归脾汤源于《济生方》，云：“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”由白术、茯神（去木）、黄芪（去芦）、龙眼肉、酸枣仁（炒，去壳）各30g，人参、木香各15g，甘草（炙）7.5g组成。《正体类要》卷下“归脾汤”是在严氏《济生方》归脾汤的基础上加当归、远志而成。别名有加味归脾汤（《古今医鉴》卷十一）、归脾养营汤（《疡科心得集》）、归脾丸（《中国医学大辞典》）等。归脾汤具有健脾养心，益气补血之功。主治心脾两虚，气血不足，心悸健忘，失眠多梦，发热，体倦食少，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱；以及脾不统血所致便血，妇女月经超前，量多色淡，或淋漓不止者。现代常用于心脏病、神经衰弱、贫血、功能性子宫出血、血小板减少性紫癜等病证的治疗。正如张秉成《成方便读》云：“治思虑过度，劳伤心脾，以致血不归经，而为健忘不寐怔忡等证。夫心为生血之脏而藏神，劳则气散，阳气外张而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神，思则脾气结，故用木香行气滞、舒脾郁，流利上中二焦，清官除道，然后参、芪、术、草、龙眼等大队补益心脾之品以成厥功，继之以当归，引诸血各归其所当归之经也。”临床常用归脾汤加减化裁，用于治疗失眠、血小板减少性紫癜、消化性溃疡出血、崩漏、再生障碍性贫血、抑郁、焦虑等属心脾两虚证者，疗效显著。
一、不寐
董某，女，73岁，1999年1月19日就诊。患者半月前，曾因感冒受凉咳嗽来诊，经用中药杏苏二陈汤加减治疗后，咳嗽明显减轻，现眠差多梦，神疲乏力，微咳怕冷，口干不喜饮，饮食少，大便不爽，舌淡苔白，脉沉细。中医诊断：不寐（心脾两虚证）。治宜益气补血、健脾养心为法，方用归脾汤加减。
处方：黄芪30g，党参30g，白术15g，茯神15g，当归20g，桂圆肉15g，炒枣仁15g，木香10g，炙远志10g，炒黄芩10g，夜交藤10g，火麻仁15g。
服药5剂，患者睡眠明显好转，精神转佳，饮食可，大便通畅，效不更方，守方再服5剂，睡眠恢复正常，未诉特殊不适。
按：不寐，又称“不得卧”“目不瞑”“失眠”等，为临床常见病证，病机错综复杂，心脾两虚是其中之一。归脾汤是历代医家治疗心脾两虚的常用方剂。在原方中加入炒黄芩、夜交藤、石菖蒲、白豆蔻等，为古老名方锦上添花，取得较好的临床效果。尤其炒黄芩一味，《本草纲目》：“苦入心，寒胜热，泻心火。”在全方温补之中泻其有余，使之温而不热，补而不过，阴阳平衡，心静神安。此外，配伍石菖蒲既能健脾和胃，又能通心气，开心窍。《重庆堂随笔》言：“石菖蒲舒心气，畅心神，怡心情，益心志，妙药也。”诸药合用，补益心脾，气旺生血，则失眠等症自愈。
二、紫斑
杜某，女，47岁，铁合金厂工人。患者因“皮肤反复出现青紫斑块、斑点十余年，加重1月”于1999年10月12日来我院就诊。患者1988年在无明显诱因下出现四肢皮肤青紫斑块，时有时无，逐渐累及胸腹部。1989年，曾在昆明医学院附属一院住院诊治，经相关检查（具体不详），确诊为“原发性血小板减少性紫癜”，经予对症支持治疗后，病情好转出院。出院后病情控制不稳定，反复发作时轻时重，常用“复方阿胶浆、红桃K及维生素类药物”等治疗，效不佳，曾多次住院治疗。一月前，患者因过劳而致病情复发加重，全身皮肤紫斑增多，伴月经量多，牙龈出血，在当地服中药治疗无效，遂来我院求诊。刻下症见：四肢及腹部皮肤青紫斑块，以双下肢为甚，压之不痛、不退色，劳则加剧，头昏，目眩，面色苍白，神疲乏力，眠差多梦，食少，口干，二便尚可，月经经量多，时有牙龈出血，舌淡苔白，脉沉细。查血小板6.15×109/L。中医诊断：紫斑（气血两虚、气不摄血证）。治以补中健脾、益气摄血为法，方用归脾汤加减。
处方：黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓15g，当归20g，桂圆肉15g，炒枣仁15g，木香10g，炙远志10g，炒黄芩10g，夜交藤10g，石菖蒲15g，仙鹤草10g，甘草10g。
二诊：服药5剂后，患者四肢皮肤紫斑减少，头昏、目眩等症减轻，仍纳少，神疲乏力，腹胀，二便尚可，舌淡苔白腻，脉沉细，守上方加砂仁10g，温中和胃。
三诊：继服5剂，全身皮肤紫斑逐渐消退，纳食增加，神疲乏力、头昏目眩缓解，精神可，睡眠正常，二便调，舌淡苔白，脉沉细，效不更方。上方加紫草10g，丹参10g。继服5剂后，诸症缓解。患者平素体虚，易患感冒，时觉神疲乏力，舌淡苔薄白，脉沉细，改予补中桂枝汤补中益气，和协营卫，以善其后。
三、便血
李某，女， 34岁，干部。1999年9月9日初诊。患者自诉痔疮疼痛出血，头昏眠差20余天，曾在我院肛肠科诊断为“痔疮、肛裂”，予中西医结合治疗，效果不明显（具体诊治不详）。伴面色无华，神疲乏力，肩背酸痛，纳少脱发，月经先期，大便干难解，舌淡苔薄白，脉细。中医诊断：便血（气虚不摄证）。治以益气摄血，方用归脾汤加减。
处方：党参30g，黄芪30g，炙远志10g，当归20g，茯苓15g，桂圆肉15g，木香10g，黄芩10g，夜交藤15g，刺猬皮15g，生姜15g，大枣10g，甘草10g。
二诊：服上方5剂，患者睡眠较前好转，痔疮已不痛，出血减少，仍感头昏乏力，记忆力差，舌淡苔薄白，脉沉细。效不更方，继上方加刺猬皮10g，炒黄芩10g，槐花10g，炒地榆10g，石菖蒲10g.
连服5剂。
40天后复诊，自诉服上方后痔疮出血停止，疼痛缓解，故未来诊，近2天因大便干结，痔疮再次出血；伴头昏，眠差，乏力，舌淡苔白，脉沉细。继用归脾汤加刺猬皮6g，郁李仁10g，火麻仁10g，炒黄芩10g，地榆12g，连服10剂，诸症悉解。
按：《丹溪心法》云：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒……以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲为痔也。”由于肛门静脉壁失去弹性，加之平素劳倦伤脾，心脾两虚，阴血不足不能下润大肠，肠道干涩，大便干结难解，刺激静脉壁致溃疡出血，出血日久血虚，则出现面色不华、头昏眠差、健忘等症。归脾汤益气摄血，健脾养心，配刺猬皮“主五痔阴浊下血”(《本经》)，降气定痛，凉血止血；黄芩苦寒反佐，清热泻火；夜交藤养心安神；地榆、槐花凉血止血，收敛解毒。全方合用，共奏益气摄血、健脾养心之功，以达治疗目的。