论“肌肤甲错”不尽是瘀血

“肌肤甲错”首先见于《金匮要略》，是临床常见证候。形容皮肤粗糙干燥，如干鱼鳞甲交错重迭的样子。仲景《金匮要略·血痹虚劳病》曾云: “内有干血，肌肤甲错。”所以一般认为，“肌肤甲错”是瘀血病证的外候。如中医研究院与广州中医学院合编的《中医名词术语选释》、全国中医院校三版教材《内科学》、《中医学基础》等，均持这种看法。验之临床，用化瘀的方法确实能治愈一些“肌肤甲错”，足见仲景“内有干血” 判断的正确性。

然而，“肌肤甲错”又不仅见于瘀血病证。如《灵枢·论疾诊尺》篇谓:“尺肤粗如枯鱼之鳞者，水泆（[ yì ]）饮也。”这里的“如枯鱼之鳞”就是甲错，他认为是因为溢饮。仲景在《金匮·水气病》篇有“黄汗之病……若汗出已，反发热者，其身必甲错”，是指黄汗汗出后发热不退，其热消灼津液，而致身体枯稿，皮肤甲错。《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇附方千金苇茎汤治“咳有微热，烦满，胸部甲错，是为肺痈”，及《疮痈肠痈浸淫病》篇第四条“肠痈之为病，其身甲错”，是气血为内痈所夺，不能外荣肌肤，故肌肤枯皱如鳞甲之交错。又如《金匮·妇人杂病》篇首条“……或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞”，是指虚冷结气，干犯肝脾，化热结中，消灼津血，肌肤失荣而若鱼鳞之甲错。可见，肌肤甲错不仅仅见于瘀血病证。溢饮、肺痈、肠痈、黄汗、湿浊等多种病证，都可见到。

“肌肤甲错”被人们引为“瘀血”的证据是“内有干血”。但干血与瘀血，内涵也不完全相同。“干”可以致“瘀”，久瘀也可使“干”，但 “瘀”却不一定干。“干”是引起“肌肤甲错”的直接原因。仲景将大黄蛰虫丸证安排在《血痹虚劳》而不列于《瘀血》篇，称“干血”而不称“瘀血”，谓“缓中补虚”而不谓“活血化瘀”，并于方中伍以足量的桃、杏、地、芍润滋之品，寓义深刻。

“肌肤甲错”的主要表现是皮肤干燥粗糙，甚至开裂，状如干鱼之鳞，而“干燥”是引起皮肤糙裂如鳞的直接原因。所以“肌肤甲错”的病机为燥，属于燥证。诚如金·刘完素所谓“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，明·虞抟《医学正传》引丹溪言“皮肤皴揭，坼裂血出大痛，或肌肤燥痒者，火灼肺金，燥之甚也”。戴思恭《证治要诀》也谓“索泽属燥。皮肤索泽，即仲景所谓皮肤甲错，盖皮肤涩而不滑泽者是也”。

Ref：章日初. “肌肤甲错”不尽是瘀血证候[J]. 中医杂志, 1984(12): 75-76.

一般认为，“肌肤甲错”是“内有瘀血”的一种“外候”（《简明中医辞典》），为形容皮肤粗糙、干燥、角化，外观皮肤呈褐色，如鳞甲状。喻昌曰“甲错者，如鳞甲错出也'，临床上常兼有身体羸瘦、腹满不能饮食、两目黯黑等。证诸临床，“肌肤甲错”一症非尽属瘀血内结。

瘀血内阻是导致肌肤甲错的主要机制之一。“肌肤甲错”语出《金匮要略》。程林释曰：“血积则不能以濡肌肤，故肌肤甲错。”《金匮要略语释》则曰:“瘀血不去，则新血不生，肌肉、皮肤得不到血液的滋养，故肌肤粗糙，如鳞甲状。”约言之，可以认为《金匮要略》所述之“肌肤甲错”虽是内有瘀血的特征，但其本质却是瘀血阻滞、肌肤失荣。对此，《 内经》亦有论述。如《灵枢·经脉》所曰“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，故面色紫黑如漆柴”,“面色紫黑”属瘀血无疑,“如漆柴”则类于肌肤甲错。其责在气虚血瘀、肌肤失养，临床于风心病或冠心病日久心功能不全者之颜面或双下肢皮肤常见类似改变。

阴虚失养，肌肤甲错。阴为人身有形之质，以充养滋润为职。肌肤甲错即为肌肤失养，则阴液亏虚，亦可致之，这在温病阴亏之人尤为多见。如《温病条辨》说“邪气久羁，肌肤甲错'、“肌肤业已甲错，其津液之枯燥自不待言”,《重订通俗伤寒论》则指出“阴不足，如五液干枯，肌肤甲错 '。对其机理，何廉臣在《重订广温热论》中说“温病愈后，身体枯瘦，皮肤甲错者，乃热伤其阴，阴液不能滋注皮肤也”，故于肌肤甲错之同时，多伴见形瘦、盗汗、五心烦热、舌赤苔少等症。

气血失荣，肌肤失养。气主煦之，血主濡之，《灵枢·决气》曰:“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气血充盈，则肌肤滋润、光泽；气血失荣，则肌肤枯槁、甲错。《中医基础理论》认为“肌肤干燥、瘙痒、欠温，甚至肌肤甲错等，都是气血不荣经脉的具体表现”，而“气血不荣经脉'不外“气血虚衰，或气血失和，以致气血相互为用的功能减退”。

总之，肌肤甲错只是肌肤失却滋润充养的一种表现，而不独是内有“瘀血”的外候，临床凡遇肌肤甲错，不可概以瘀血內阻印定眼目。由于导致肌肤甲错的病因病机不同，则其伴见的其他临床症状有别，故可藉以区分其属瘀血、阴亏，抑或气血不足。治之亦不惟活血化瘀一法，或滋阴生津润燥，或益气养血，法宜随证而施。

Ref：丁元庆.“肌肤甲错”非尽属瘀[J].中医函授通讯,1996(02):42.

整理丨王德福

图片丨蔓