日问108：卒中后最担心的肺部感染，如何诊疗？

“ 卒中相关性肺炎的诊疗”

一、定义及流行病学

非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为卒中后患者，与卒中后机体功能障碍有极为密切的关系；而感染治疗的炎症反应是加剧卒中后脑损伤的重要因素，SAP还会引起其它严重的并发症，如脓毒症、消化道出血等。
国外流行病学数据显示，SAP的发病率为7%-38%。
SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍，同时1年和3年死亡风险均上升。

二、危险因素

卒中诱导的免疫抑制和吞咽困难是SAP重要的独立危险因素

其他危险因素还包括年龄、性别、吸烟、卒中严重程度、类型、部位，意识水平、吞咽障碍、喂养方式、抑酸剂应用、入住重症医学科、合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病史及心房颤动史等。

表1 卒中相关性肺炎的预测模型

注：ICH-APS-A和ICH-APS-B分别为不包含血肿体积和包含血肿体积的ICH-APS。OCSP：牛津郡社区卒中项目。

三、主要病原体

最多见的病原体是G-杆菌（49%）、
厌氧菌（16%）
金黄色葡萄球菌（12%），
最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌，22%为混合感染，20%是2种病原体混合感染，2%为3种病原体。

四、诊断

卒中相关性肺炎的诊断标准
注：PaO2：氧分压；FiO2：吸入氧浓度。
卒中相关性肺炎病情严重程度评分系统
五、鉴别诊断
1.医院获得性肺炎（HAP）：
入院48 h后发生，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的肺实质炎症。
SAP特指发生于卒中后的患者，且无论是否入住医院，入院者可能发病时间更早（可在48 h内），发病时间窗较窄（仅为卒中发病7 d内）。
2. 社区获得性肺炎（CAP）：
在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内（48 h内）发病的肺炎。与SAP比较，两者病原学特点可能存在较大不同。
3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）
在气管插管或气管切开进行机械通气治疗48 h后或者去除人工气道48 h内发生的肺炎
4.化学性肺炎：
在大量、低pH值物质（通常pH值＜2.5）的吸入。本病特征是患者突然发作的呼吸困难、低氧血症、心动过速、听诊双肺广泛的哮鸣音和爆裂音；往往气道分泌物较为稀薄，感染相关实验室检查和病原学检查为阴性。
六、治疗管理
1.一般治疗
积极治疗原发病，加强口腔护理及综合管理，可以减少或预防肺部感染的发生。
2. 早期营养支持
➢发病24～48h内尽量让卒中患者口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养，能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。
➢存在经口进食或肠内营养禁忌证者，需要在3～7d内启动肠外营养。
3.抗感染治疗
七、预防
➢患者床头抬高30°～45°
➢对卒中患者早期吞咽功能评估和训练。
➢存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。

以上内容摘自：卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）.中国卒中杂志.2019,14(12):65-76.

首发 | 第67病区

作者 | Ryan Lau/刘锐

编辑 | Ryan Lau/刘锐

插图来源 | 网络

题图来源 | 网络

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