克罗恩病病程反复，有一定致癌几率，目前医学水平无法根治

导语：克罗恩病患者病变肠段与邻近的正常肠段（称为跳跃区）有明显的界线，因此克罗恩病又名局限性肠炎。约35％克罗恩病变仅累及回肠（回肠炎）；约45%克罗恩病病变累及回肠以及结肠（回结肠炎），常累及右半结肠。约20%仅累及结肠（肉芽肿性结肠炎），与溃疡性结肠炎（UC）不同，大多数不累及直肠。

一、克罗恩病最初黏膜病变为隐窝炎症和脓肿，若治疗不及时，其有一定可能会导致直肠癌

1、病理生理

克罗恩病最初黏膜病变为隐窝炎症和脓肿，然后发展为极小的局灶性口疮样溃疡。这些黏膜病变可向深部纵向和横向的溃疡发展，伴黏膜水肿，形成特征性的“鹅卵石”样外观。透壁性炎症的播散导致淋巴水肿、肠壁和肠系膜的增厚。肠系膜脂肪延伸到肠道浆膜层的表面。肠系膜淋巴结常常肿大。弥散的炎症可导致黏膜肌层肥厚、纤维化和狭窄，引起肠梗阻。

常见脓肿，瘘管可穿透肠壁进入邻近组织，包括其他的肠襻、膀胱或腰肌。瘘管也可延伸到前腹壁或胁部。与腹内疾病发作无关的肛瘘和脓肿发生在25〜33％的病例中；这些并发症往往是克罗恩病中最麻烦的问题。非干酪样肉芽肿可发生于淋巴结、腹膜、肝脏和肠壁的各层。尽管这种肉芽肿具特征性，但50%克罗恩病患者中，并不能检测出肉芽肿。即使存在肉芽肿，其也与临床病程无关。

2、分类

克罗恩病分为三个主要类型，其一为炎症型，也是最常见的类型，炎症轻重与病程年数相关。其二为狭窄或梗阻型，其三为穿孔或瘘管型。不同分型需予不同治疗方式，部分基因研究提示分型具分子基础。

3、并发症

（1）直肠癌

受累小肠肠段恶变危险性增高。鉴于相同的病程与病变范围，结肠型克罗恩病患者与溃疡性结肠炎患者，罹患结直肠癌长期危险性相近。慢性吸收不良可致营养缺乏，特别是维生素D以及 B12。

（2）中毒性巨结肠

中毒性巨结肠是结肠型克罗恩病的少见并发症。它是肠梗阻的临床综合征，伴有结肠扩张的影像学证据;许多病例必须积极手术干预。

二、患者症状可以帮助医生对患者病情做出初步诊断，但想要确诊克罗恩病，还应该进行全面检查

1、症状诊断

下列患者应怀疑克罗恩病：有炎性或梗阻性症状、虽无明显胃肠道症状，但有肛周瘘管或脓肿、其他原因无法解释的关节炎、 结节性红斑、发热、贫血或（见于儿童）生长发育迟缓。克罗恩病阳性家族史也可提示诊断。

类似体征和症状（如，腹痛、腹泻）也见于其他胃肠道疾病，尤其溃疡性结肠炎。20%克罗恩病患者，病变仅累及结肠，将其与溃疡性结肠炎鉴别可能存在问题。但由于治疗相近，鉴别诊断仅在考虑手术或试验性治疗时较为关键。

2、影像学检查

急腹症患者（无论是初发还是复发）均应摄正侧位腹部平片和腹部CT扫描。这些检查可了解有无梗阻、脓肿或瘘管，以及其他造成急腹症的病因（如阑尾炎）。超声检查对于病变位于下腹部和盆腔的妇科疾病更有意义。

若初发表现为亚急性，推荐上消化道及小肠造影，同时跟踪至末端回肠，优于传统CT扫描。然而，一些新的小肠CT或MR技术，通过摄入大量造影对比剂，能呈现出高分辨率CT或MR图像，因而成为多中心选用的检查方式。若影像学检查见特征性狭窄或瘘管，伴有肠襻分离，则具有诊断价值。

3、实验室检查

实验室检查可排除贫血、低蛋白血症及电解质紊乱。需完善肝功能检查，结肠受累为主患者，若碱性磷酸酶、γ–谷氨酰转肽酶升高，提示原发性硬化性胆管炎可能。白细胞增多和急性期反应物水平升高（如血沉、C-反应蛋白），虽然非特异，但可用于动态监测疾病活动程度。

为了检测营养缺乏，维生素D与 B12 水平应每1至2年检查。若疑似营养缺乏，完善相关实验室检测，包括：水溶性维生素（叶酸和烟酸），脂溶性维生素（A、D、E、K），和矿物（锌、硒和铜）含量检测。

三、克罗恩病难以治愈，患者病情轻重不同，治疗手段也不同

（一）治疗

1、​轻度至中度患者的治疗

包括那些能自由活动，耐受经口饮食，并且无中毒症状、压痛、肿块或梗阻体征的患者。5-ASA（美沙拉嗪）作为一线用药经常使用。颇得斯安适用于小肠疾病，以及Asacol HD适用于远端回肠和结肠疾病。但是，任何5-ASA药物对小肠克罗恩病疗效中等，很多专家不提倡用于小肠克罗恩病。部分医师将抗生素视为一线用药，或用于5-ASA治疗4周无反应患者；上述均为经验性用药。上述药物疗程为8～16周，治疗有效者需予维持治疗。

2、中度至重度病例的治疗

无瘘管或脓肿，但有严重腹痛、压痛、发热或呕吐，或按轻症疾病治疗无效者，口服或静脉予 糖皮质激素，往往可迅速缓解症状。相比口服布地奈德，口服强的松或强的松龙，作用更迅速、可靠，但前者副作用少，在多个中心，尤其欧洲，将其视为首选。糖皮质激素治疗后未迅速起效者，或几周内不能减量者，不可续用当前疗法，需考虑更换其他药物。

抗代谢药 （硫唑嘌呤，6-巯基嘌呤，或甲氨蝶呤）， 抗TNF制剂 （英夫利昔单抗，阿达木单抗，或赛妥珠单抗），或联合用药，可作为二线用药，甚至作为一线用药。上述药物，通过监测药物及抗体浓度指导用药，可成功治疗绝大多数病例。若上述治疗方法无效，且无法行手术治疗者，可试用新型生物制剂 ，包括抗整合素（如，那他珠单抗及维多朱单抗）与抗IL-12/23抗体(如，优斯它单抗）。此外，其他生物制剂迅速崛起。

针对肠梗阻治疗，应先予鼻胃管减压及静脉补液。若无其他并发症，克罗恩病所致肠梗阻可在治疗后数日内缓解，因此无需要特定抗炎或肠外营养；但是，如果对上述治疗反应甚微，提示存在并发症或其他病因，需要即刻手术治疗。

3、伴有并发症患者的治疗

若患者出现中毒表现、高热、持续呕吐、反跳痛或压痛或者可触及肿块，应立即收治入院，予静脉补液和抗生素治疗。必须经皮或手术行脓肿引流。仅排除或控制感染后，静脉予糖皮质激素或生物制剂。若糖皮质激素及抗生素治疗5～7天后，仍无效，需行外科手术。

肛瘘可先予甲硝唑和环丙沙星治疗。若治疗3～4周无效，应予免疫调节剂（如，硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤），可选用英夫利昔单抗和阿达木单抗以期获得更快的疗效。亦可单用抗TNF治疗 （英夫利昔单抗或阿达木单抗）。亦可选用环孢素或他克莫司，但停用后瘘管常会复发。

超声引导下放置纤维蛋白胶，或使用seton引流管（一段缝合材料暂时留在瘘管中以使其排出）有助复杂或顽固性肛瘘的患者。严重难治性肛瘘可能需临时结肠造口分流，但肠道再通后，瘘管往往复发；因此，分流仅作为根治术前准备、英夫利昔单抗或阿达木单抗的辅助治疗，而非主要治疗手段。

​（二）预后

已经确诊克罗恩病很少治愈，以间断加重和缓解为特征。部分严重病例腹痛频繁发作，症状扰人。然而，经恰当内外科治疗，大多数克罗恩病患者可正常生活。疾病相关死亡率很低。胃肠道癌症，包括结肠及小肠恶性肿瘤，是克罗恩病相关死亡率最主要原因。血栓栓塞并发症（尤其克罗恩结肠炎活动期）亦可导致死亡。约10％患者因克罗恩病及其并发症致残。

结语：​克罗恩病又名局限性肠炎，个别情况，可见全小肠受累（空肠回肠炎）。尽管内镜常可发现胃窦病变，尤其在年轻患者中，但临床上胃、十二指肠、食管受累较为少见。在没有外科干预的情况下，初次诊断无小肠累及的病例，一般不会延伸至小肠。