症状体征作主要诊断，只有这几种情况

症状、体征很少作主要诊断，但有时候不用症状、体征我们又选不出什么合适的诊断。为了减少大家工作中的纠结，笔者对相关指南性文件作了梳理总结，方便大家查阅。不客气。

1. ICD-10第二卷指导手册，2016英文版，WHO

第18章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者）不应用于“主要情况”编码，除非可以明确该症状、体征或检查异常是本次住院的诊疗重点，同时临床医生未记录与之有关的其他情况。

2. 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，国家卫计委

因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

3. 《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》，国家医保局

当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断，疑似的诊断作为其他诊断。

4. 《ICD-10-CM编码填报指南》，美国CMS和NCHS

临床医生未确认相关的最终诊断时，填报症状和体征编码是可以接受的。

如果确定了相应的最终诊断，第18章编码则不用于主要诊断。

5. 《ICD-10-AM AND ACHI编码指南》，澳大利亚ACCD

如果确定了相应的最终诊断，第18章编码则不用于主要诊断。

以上就是全球范围内值得我们参考的权威指南。现在，我们根据上述条款来分析一道例题。

患者女性，38岁，因发热伴皮疹2周入院，经免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。出院诊断：口腔黏膜癌？系统性红斑狼疮可能性大，口腔溃疡。主要诊断应选择：(   )

A、发热

B、口腔黏膜恶性肿瘤

C、系统性红斑狼疮

D、口腔黏膜溃疡

由于这是病案质控的考题，所以我们优先参考《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。

“因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。”

看样子应该选A。

不过标准答案是C。

比较官方的解释是：这道题目符合“以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。”

其实，本例的实际情况也确实如此。之所以行免疫学自身抗体检测，一定是医生怀疑系统性红斑狼疮，同时检测结果并未排除该诊断，出院时仍然考虑系统性红斑狼疮可能性大。可见，本次住院的整个诊疗过程主要还是围绕系统性红斑狼疮进行，所以选C是合理的。

当然，还有专家指出，这道题肯定不能选A的，因为出院诊断里根本就没有发热呀。嗯，这个理由更充分一些。

本例中，大家的疑惑主要是患者到底是“因发热伴皮疹入院”还是“因疑似系统性红斑狼疮入院”，究其原因还是指南条款中的逻辑有失严密。

我们反观美国和澳大利亚的指南，在根本性原则中相关说法就比较委婉，而是在每个章节的具体原则中再根据不同情况分别说明，这可能也是DRG运行几十年来不断修正、不断完善的结果。

最后，什么情况下才能使用症状、体征作为主要诊断，笔者总结如下：

1. 因某一症状入院，检查结果不支持作出相关诊断；

2. 症状和体征为一过性，无法作出诊断；

3. 在作出诊断前，患者转至外院进一步检查、治疗；

4. 因其他原因导致无法作出更确切的诊断；

5. 后遗症作为入院原因时，后遗症的临床表现作为主要诊断；

6. 患者入院只为处理某一特定症状，例如胃肠炎导致的脱水，如果来院仅仅为了补液，可选择脱水作为主要诊断。