【金匮名医验案:黄土汤】

黄土汤

【方药】甘草干地黄 白术附子(炮) 阿胶黄芩各三两(各9克)灶中黄土半斤(24克)

【用法】上七味,以水八升,煮取三升,分温二服(现代用法:先煎灶中黄土,澄清取汁,以汁再煎余药,去渣,加入阿胶烊化,温服)。

【原文】

下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。(惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六·十五)

【解说】

本方主治虚寒性便血。大便下血,如大便在先,便后出血者,说明血来自直肠以上的部位,谓之远血。多由中焦脾气虚寒,统摄无权所致。必血色黯淡,四肢不温,面色萎黄,舌淡苔白,脉沉细无力。治以黄土汤温阳止血。

方中灶心黄土,又名伏龙肝,温中涩肠止血;附子、白术,温阳健脾摄血;地黄、阿胶,滋阴养血止血;黄芩反佐,以防温燥动血之弊;甘草甘缓,补中调和诸药。本方不唯治远血,凡脾气虚寒所致的吐血、衄血、崩漏、泄泻、呕吐、尿血等病证,用之皆有良效。

【运用】

一、便血

蒲辅周医案:苗某,女,58岁,患者大便后流鲜血,或无大便亦流大量鲜血,每次流血量约1~2茶碗之多,每日2~3次,已20余日。两少腹有隐痛,自觉头晕心慌,气短自汗、脸肿、饮食尚可,素有失眠及关节疼痛,月经已停2年,脉沉数、舌微淡无苔……。治宜温养脾肾,方用《金匮要略》黄土汤加味:熟地30克,白术18克,炙甘草18克,黑附子9克,黄芩6克,阿胶15克,黄土60克。用开水泡黄土,澄清取水煎药,服2剂。

复诊时服上方已有好转,昨日大便3次,仅有1次流血,今日又便后流血1次,仍心跳气短,无头晕及自汗出,饮食尚可,眠佳,舌无苔,脉为沉数,原方再服3剂。三诊便血已很少,心跳气短亦减,舌微黄薄苔,脉如前,血虽渐止,但日久伤血,中气已伤,仍宜益气滋阴补血以资善后。黄芪15克,当归9克,干地黄12克,阿胶9克(烊),甘草6克,生地榆6克,侧柏叶6克,黄芩4.5克,槐花6克,地骨皮6克。5剂。3个月后随访,未再便血,心跳气短亦较前好转。(《蒲辅周医案》1975:45)

按语:便血量多,见头晕心慌、气短自汗,乃脾虚失统之象,蒲老断证准确,经用黄土汤原方,使便血大减。尤其高明的是,最后以益气滋阴养血之剂善后,乃顾本之法也,真可谓步步为营,进退有序,大病焉有不愈之理。

二、血厥(失血性休克)

唐精忠医案:罗某某,男,72岁。患者1986年5月15日午餐饮酒进食姜蒜等食物后出勤农事,日落时分,骤然腹痛,肠鸣,大汗淋漓,泄鲜红血液,与水样便混杂,状若洗肉汤,腹泻频繁,疼痛不已,急诊入院。既往素有腹痛腹泻反复发作史。检查:血压20/10毫米汞柱;腹肌柔软,脐部压痛,并反跳痛,肠鸣音亢进。实验室检查:血红蛋白4.5%,白细胞13200/mm。嗜中性粒细胞79%,淋巴细胞21%,大便常规:鲜血便,红细胞(}H}),白细胞4~6。

初步印象:(1)溃疡性肠炎(2)急性坏死性肠炎;(3)结肠癌?立即抗休克治疗,给予止血、扩容、纠酸、抗炎、解痉、激素及血管活性药等积极抢救,并同时送服附子理中丸数枚,病情未见好转,下血仍不止,入院后排出赤豆色样便量约6000ml。准备转外科手术探查。考虑其年事已高;失血脱水过多,病情危笃,预后不良,已劝其家人备后事。16日下午四时聘余诊治。

诊见患者,展转麻第,目陷息促,面色苍白,神情疲乏,频渴欲饮,皮肤松弛,潮湿欠温,四肢厥冷,手足拘挛,惕而不安,舌有齿印,脉微欲绝。此乃阴阳气血俱虚,津血欲竭,已陷入阴绝阳亡之境。急投黄土汤合赤石脂禹余粮汤加麦冬、五味子、地榆炭,以回阳益阴,养血摄血。

处方:附片10克,红参10克,黄芩、阿胶、熟地、白术、麦冬各10克,甘草5克,伏龙肝250克(布包煎),五味子6克,赤石脂12克,(禹余粮缺)地榆炭15克;煎后嘱其频饮,以防上吐。服药l剂,腹痛大减,下血量、次亦减三分之二;四肢渐温,脉微续出;令其日进1剂,再服两天。19日再诊,腹痛泄泻已止,唯觉神疲纳差,继以香砂六君、归脾加减共治一周,痊愈出院。(江西中医药1989;(6):23)

按语:《灵枢·百病始生》曰:“卒然多食饮,则肠满。起居不节,用力过度,贝0络脉伤。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。肠胃之络伤,则血溢于肠外,……”患者由于饮食、劳力不节,导致肠络损伤,津血外溢而阴竭,阴竭而阳无所寄而欲亡;故取黄土汤温阳健脾,坚阴止血;生脉散救阴液复脉;赤石脂固涩下焦,配合地榆炭止血治其标。诸药合用,刚柔相济,幸挽患者于危境。

三、半产漏下

赵锡武医案:赵某某,女,婚后初孕,患早期流产出血不止,索方求治。书加味黄土汤予以数剂而愈,后生一女。二孕又显流产先兆,又服前方数剂得保无恙,两女均甚健。处方:熟地黄60克,元肉30克,当归12克,黄芪18克,白术9克,附子9克,甘草9克,黄芩9克,鹿角胶30克,伏龙肝12克。以上十味,以水十二杯,先煮伏龙肝取八杯去渣,再煎前八味二杯去渣入鹿角胶,再上火候胶化尽,分二次服。(《赵锡武医疗经验》)

按语:于此可见黄土汤保胎功能颇佳。

四、崩中

丁小燕医案:赵某某,44岁,1983年11月7日初诊。患者一年来月经量多,经潮10~12/15~20,末次月经10月14日。此次月经10月30日来潮,量甚多,昨夜下血200余毫升,色淡红,质稀,有小血块,面苍白,头眩心悸,手足冷,少腹坠痛,自觉寒凉,喜暖喜按,舌质淡苔薄白,脉沉细无力。查血色素7克。证属脾肾阳虚,气不摄血。治以温补脾肾,养血止血。处方:伏龙肝30克,黄芩6克,生地15克,白术25克,附子10克,阿胶珠15克,炙草10克。

服药2剂后经量大减,继服原方3剂,经水已净,手足温,小腹下坠冷痛大减。查血色素9.5克。后每于经前服此方,追访四个月,未见复发。(北京中医杂志1985;(1>:56)

按语:唐容川《血证论》说:“崩漏者……古名崩中,谓血乃中州脾土所统摄,脾不摄血是以崩溃,名日崩中,示人治崩,必治中州也。”临床多选用归脾汤健脾养心,统摄血液。但脾不统血进而可分为脾气不足和脾阳不足,脾气不足选用归脾汤尚可,至于脾阳不足,则宜选用黄土汤温阳补脾,养血止血。

五、交媾尿血(前列腺毛细血管破裂)

张虎山医案:赵某某,男,32岁。1979年10月9日求诊。主诉:元月六日夜,房事后有堕感,早晨五点多钟急尿,点滴不通,痛如刀割,后尿出玉米粒大四五块血块。从此,凡房事即犯病,尿出血块之后,再无不舒之感。经治半年无效。后经西安两家医院诊为前列腺毛细血管破裂,嘱忌房事,注射仙鹤草素,服消炎药。一个多月返回,当夜交媾,病发如前。患者平素爱食辛辣,20岁结婚,已有两个孩子。面色黄白,嘴唇红,舌质红,苔薄白。双尺脉沉迟无力。诊为赤淋。

处方:土炒白术9克,九蒸熟地9克,黄芩6克,阿胶9克,炮附子4.5克,灶心土12克,甘草3克。水煎,饭后服。

连服15剂病愈。随访4年无复发。(河南中医1983;<5):42)

按语:男子前阴为二窍,一为水窍,一为血窍。血窍为施精之路,血室之血亦能由此走泄而出。本案患者,早婚多育,纵欲无度,脾肾虚衰,统摄无权,则越经之血由精窍而下。故用黄土汤温补脾肾而愈。

六、吐血

许国华医案:刘某某,男,51岁。患胃病已十多年,经医院诊断为胃溃疡,时发时愈。1962年12月12日突呕吐紫血块200~300毫升,至28日晚尚未得止,来院要求出诊。当时案语:素患胃病,时发时作。一周来胃痛加剧,吞酸泛水,大便色黑,昨夜呕吐紫血盈盆,胃痛反缓。面色苍白,唇舌惨淡,神疲少气,声低语微,怯寒躇卧,四肢不温,舌质淡白,苔白而滑,脉象沉细无力;病起食伤劳倦,脾土困惫,痛久入络,胃脉受伤,血溢离经,气无所附,急宜温阳健脾,补气摄血,拟黄土汤加减:赤石脂15克,地黄12克,黄芩、炒白术各6克,阿胶9克,附片、炙草各4.5克,炮姜3克,西潞党15克,水煎服。

次日吐血即止,精神稍复,唇舌略转,四肢回温,头晕目眩,胸痞心悸,体怠乏力。大失血后正气未复,改用安胃降逆,补气宁血:药用旋复花、代赭石、阿胶、法半夏、茯神各9克,炮姜、炙草各4.5克,西潞党12克,白术6克,大枣4枚。2剂后诸恙续减,胃痛亦除,精神恢复,食欲转常,大便色黄,尚感倦怠乏力,后以上方与香砂六君汤、保元汤出入调理十余天而痊。(浙江中医杂志1964;(2):11)

按语:吐血见面白唇淡,神疲少气,声低语微,倦怠安卧,四肢不温,舌淡苔白,脉来无力,脾阳虚寒之证无疑,故用黄土汤取效。

七、鼻衄

甘均权医案:伍某某,女,38岁。1968年春,鼻衄三日不止,医用中药止血剂和注射仙鹤草素、维生素K、凝血质等无效。诊见面色苍白,腹部冷痛,心痞,肢冷,脉沉弱而芤。证已属虚,用黄土汤治之。一剂鼻衄显减,二剂鼻衄全止。(广西中医药1980;(1>:31)

按语:鼻衄属热者固多,然属寒者亦复不少,前者清热凉血为治,后者当温阳止血为法,黄土汤、柏叶汤皆可据证选用。

八、肌衄(血小板减少性紫癜)

罗胜久医案:刘某某,女,22岁,1986年5月10日就诊。.四肢有瘀血斑点,大如指头,小如麻豆,颜色红紫夹杂,上肢稀疏,下肢密集,每于行经前下肢瘀点加重,行经后稍轻。伴月经量多淋漓有瘀块,有时腹痛下酱色软便,手足心热,头晕心悸。舌质淡苔白,脉细数。化验检查:白细胞7500/mm。红细胞350万/mm。,血色素9克,血小板6万/mm3。诊断:血小板减少性紫癜。证属脾肾气虚,统摄失固,血不循经。治宜补肾健脾,益气养血,加强固摄。

拟方:当归15克,黄芪20克,党参10克,白术15克,生地20克,阿胶15克,白芍15克,黄芩6克,附子5克,甘草5克,灶土10克。水煎服,日1剂。连服6剂,头晕、心悸好转,腹痛便血已止,唯瘀点无变化,微有热感,上方减附子、灶土,加丹皮、桃仁。继用6剂,头晕、心悸消失,上下肢瘀点均消减稀疏,未再发生新瘀点,月经淋漓已止。用上方前后共服30余剂,瘀点全部消失,月经恢复正常,化验复查白细胞9000/mm3,红细胞450万/mm。,血色素12克,血小板12万/mm。。病告痊愈,访无复发。(国医论坛1990;<6>:19)

按语:罗氏报道,用黄土汤为基础方加减治疗反复发作的紫癜证25例,结果痊愈23例,显著好转2例,有效率100%。伴见明显气虚心悸者,另加党参、云苓;腹痛便血者加白芍;脉虚数热盛者,去附子、灶土加石膏、知母、茅根;斑点紫黑瘀重者,加丹皮、桃仁之类。

九、久泄不止

李永贵医案:王某,男,45岁,工人,1992年11月5日来诊。患泄泻1年余,西医诊为“功能性腹泻”、“慢性结肠炎”等,服药效差,遂求中医治疗。刻诊:素体虚弱,形寒肢冷,面色土黄,肢倦乏力,腹痛绵绵,大便时溏时泻,进食油腻则便意频频,舌淡苔薄白,脉细弱。证系脾胃虚寒,运化失司,以致清浊不分,大便异常。

治当温中健脾,固气止泻。黄土汤加减治之:灶心土60g(先煎取汁),炒白术25g,制附片6g,酒黄芩10g,真阿胶(烊化)12g,吴茱萸9g,干姜6g,茯苓15g,炙甘草9g,党参12g日1剂,水煎服。药进4剂而泄止,继服3剂,诸症悉平。

十、吐涎不止

李永贵医案:患者李某,女,50岁,农民,1992年6月7日来诊。自述近1年来口中涎水不断,延医数家,叠进中西药效微。现症:体形瘦弱,面色萎黄,舌淡苔薄白,舌面津水满布,口淡无味,吐涎清稀,食少纳差,四肢乏力,六脉沉细,重按无力。证系脾阳不振,中州虚寒,水湿不化,上泛为涎。治当温中健脾。方用黄土汤加减:灶心土50g(先煎取汁再煎下药),炒白术30g,制附片5g,生地12g,阿胶(烊化)12g,佩兰15g,椒目9g,炙甘草9g。日1剂,水煎服。药进3剂,口涎减少,食纳亦健,诸症十去五六。原方继进5剂,病去身安,随访至今未发。(上二案见国医论坛1994;(1>:43)

按语:以上二案均非出血之候,病症各异,然均以黄土汤加减调治收功,乃因二案均有身体赢瘦,面色萎黄无华,食少纳呆,乏力便溏,舌淡脉细等脾胃虚寒之象,无论吐涎不止,或是久泻,推其缘由,脾胃虚寒是关键,切合黄土汤证病机,故投以黄土汤加减,异病同治,殊途同归,可谓“有是证便用是药”。

然二证亦各有所偏,前案泄泻日久,中气必虚,故除加温助中焦之萸、姜外,更加党参以补不足之气,加茯苓者,淡渗利湿,取“利小便而实大便”之理;后案湿邪上逆为重,故去黄芩之苦寒,巧加佩兰、椒目,加强刈湿温中之功。

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