体会到中医以体质辨证的甜头
这天，门诊来了一位老太，七十多岁，形体肥胖，说话嗓门很大，但是你又能感觉出来她那气喘吁吁的气息。
我让患者就座，问：“是不是爬楼上来的，怎么这么喘。”
患者气喘吁吁地说：“腿脚都不方便了，哪还能爬楼啊，平时就这样，稍微动动就喘上了，坐着歇会就好了，以前还好，近半年来老是感觉憋得慌除此之外，患者还有气短乏力，大汗出，上半身明显，纳可，食后无腹胀，时有反酸，口苦，口干，平时饮水多，冷热均可，时有心慌不适，怕冷，腿沉，右膝关节疼痛肿胀，眠差，容易醒，大便尚可，每日一次，小便可。舌红，苔白润，有裂纹，脉滑数而软。
我开始打量面前的这位患者，体胖，特别是腹部比较大，面色暗黄，无光泽，嘴唇比较暗，查双下肢无水肿，腹诊发现胃脘部压痛，右侧轻度胸胁苦满，左侧下腹部压痛明显。
患者虽然憋气，乏力气短，但是没有明显水肿，西医查双肺也未见明显干湿啰音，问夜间有无憋醒，患者予以否认，平素喜欢左侧卧位。于是多问了一下患者到底是什么地方憋，谁知患者指的是剑突下。虽然不像心衰的那种憋气吧，我还是给查了一下BNP，也常规查了一下血气分析及血凝，因为我担心是不是肺栓塞之类的疾病，很快结果回来了，居然都是正常的，这下我放心了。
患者倒是急了，“大夫怎么都没问题啊，我这到底是怎么啦?
我语气很肯定地说：“你这就胃的问题，没事，我给你开点中药吃吃就好了。”
“哦，是胃的问题啊，我以前得过胃溃疡，也没这样啊，这老是上不来气啊！”，患者虽然性格很爽快的那种，但是对我说的还是有点半信半疑的。
我开始整理思路，要说患者气喘吧，那是真的喘啊，也气短乏力汗出怕冷，脉象还偏软呢，加上患者年纪也这么大了，应该是个虚症啊，但是患者说话声嗓门很有大，腹部张力也大，舌还是红的，这些又提示有点偏实啊，怎么办呢？
正发愁的时候，想到了体质辨证，患者这个腹诊及面色，符合大柴胡汤合桂枝茯苓丸的体质啊！患者舌红汗出多，喘憋心烦眠差，考虑属于黄芩、黄连体质，结合患者胃脘部压痛感，考虑有痰热痞结，于是我以半夏泻心汤、桂枝茯苓丸、四逆散合方，因为患者年高，还是没敢使用大柴胡汤，换成了四逆散。
因为患者担心没有疗效，还没有开任何西药，所以要求暂时开一周的药，虽然患者住在离医院偏远的地方，就诊并不是那么方便。
一周后，患者喘息症状较前明显好转了，胃脘部痞满感也减轻了。患者很高兴地说：“还真让你说着了，就是胃的事，现在这好多了，也不怎么憋了”，边说着边指着剑突下。
再问症状，仍感口苦，口干好一些，睡眠较前好转了，近几日未出现反酸症状，右膝关节还是疼痛肿胀，新出现一个症状就是咳嗽，咽痒即咳，平时感觉咽部不适，但以前没有这么明显，查舌仍红，苔薄略润，少苔，有裂纹，脉弦数，右侧脉滑大，左侧脉小。腹诊时胃脘部压痛较前明显减轻了，其余没有什么变化。
因为患者咽部不适，考虑痰气兼饮邪上逆，于是合用了八物解郁汤加减，因为患者腿脚不便，膝关节肿痛，还合用了四物健步汤。
这次患者主动要求多开一点，因为有效啊，我给开了两周的药。
两周后，患者复诊，喘憋已经很轻微，气短乏力也明显减轻了，口还是有一点苦，夜间口干，白天还好，咳嗽已经好了，但是偶尔还有些咽痒，胃脘部不适感偶尔还有一点，但是不严重，自觉腿脚也比以前要轻松了。这两天帮忙搬家，右膝关节又开始疼了，舌已经不是那么红了，苔还是薄白的，略润些，有裂纹，脉象变化不大。于是稍将药量调整了一下，又开了两周的药量。
就这样反反复复，大约治了有三个月吧，患者症状基本不明显了，膝关节疼痛也好了。有一天老太太又来了，我还以为她又发病了，后来才知道是给介绍了一位新病人。
这个患者，如果按常规的思路，虚实都很难判定，更别说其他的脏腑辨证了，我想还是经方及体质辨证让我很快地入手了，而且取到了满意的疗效。黄煌老师说“柴胡体质的人体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较坚紧，舌苔正常或偏干。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。多见于精神神经系统疾病、免疫系统疾病、呼吸系统疾病、胆道疾病患者。半夏体质的人营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。半夏体质是适合与较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。代表方为小半夏加茯苓汤、温胆汤、半夏厚朴汤等。此类患者在疾病状态中多表现为痰热内壅、痰气交阻、风痰上扰、痰湿内阻等。”
而对于虚实来说，汉方学派将虚实分为三等，除虚、实之外，还有一个就是介入虚实之间的，他们称之为虚实间。而且他们还将方证的虚实做了排序，便于选方。其中对于柴胡系的虚实顺序我总结的大概是，最实用防风通圣丸，其次大柴胡汤、再次四逆散，而后依次是柴胡龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、加味抑肝散等。有时候掌握一下这个虚实系列的顺序，再细细体会各个方之间的不同，遇到病人时能迅速选用更合理的方剂。当然说白了，还是方证辨证与体质辨证的结合吧。