X线诊断要点丨慢性胃炎、胃溃疡 / 四六文摘

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慢性胃炎的发病原因有哪些？

目前认为幽门螺杆菌是慢性胃炎的主要致病因素，可能还与下列因素有关：急性胃炎经久不愈，刺激性食物（如烈酒、浓茶、辣椒）或药物（如水杨酸类）的长期作用，返流十二指肠液（包括胆汁）的持续刺激，吸烟及幽门螺旋菌感染等。

部分萎缩性胃炎患者血清中有抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，因而认为部分萎缩性胃炎的发生与自身免疫有关。所以，根据萎缩性胃炎是否与自身免疫有关，及有无伴发恶性贫血，可分为A、B两型。A型的发生与自身免疫有关，多伴有恶性贫血。我国绝大多数属于B型。A型病变主要在胃体和胃底，B型病变主要在胃窦。

慢性胃炎分为几类? 有何X线表现？

1990年在悉尼世界胃肠病学大会上提出了新的胃炎和分级系统，尽管仍有争议，但大多倾向于采用它。该会将慢性胃炎分为3类：

①非萎缩性：即浅表性（主要与幽门螺杆菌有关）；

②萎缩性：包括自体免疫性、多灶性萎缩性（主要与幽门螺杆菌、饮食因素有关）；

③特殊型：包括化学性（包括胆汁反流性）、放射性、淋巴细胞性、非感染性、肉芽肿性、嗜酸细胞性、其他感染性胃病。

X线表现：过去通常将慢性胃炎分为浅表性、肥厚性和萎缩性。表现如下：

（1）慢性浅表性胃炎：常无明显异常X线表现。可见胃窦及体部局限性不规则挛缩波，粘膜纹略粗、紊乱，有时可见浅表小溃疡，局部压痛，壁柔软。

（2）慢性萎缩性胃炎：粘膜纹常纤细、稀少或消失，呈光滑无凸征象（特别是气钡双重造影有价值），粘膜沟增宽，大于5mm，有时也可见局限性挛缩波，胃张力低。

（3）慢性肥厚性胃炎：粘膜纹隆起、粗大而宽、排列紊乱、扭曲不整，皱襞数量减少、表面粗糙，常有多发表浅小溃疡及大小不等的息肉样结节。本病多发生于胃窦，常致功能挛缩狭窄。胃内有滞留液。可见胃壁柔软及粘膜纹可塑性，无破坏中断。常伴胃粘膜脱垂及十二指肠球炎和溃疡。气钡双重造影可见胃小区增大。

萎缩性胃炎的胃粘膜皱襞一定会纤细、稀少吗?

就病理而言，慢性胃炎可见粘膜层充血、水肿、炎性细胞浸润和纤维组织增生，或伴有上皮细胞变性、坏死、剥脱和增生等。日本学者尸检发现从出生三天后，胃粘膜即可有炎性浸润，也就是说人类几乎100％患有慢性胃炎。

上述改变可不伴胃腺体的变化，也可伴有胃腺体的萎缩，即主细胞和壁细胞数目减少，腺体变小变少，严重者可致腺体完全消失，这就是所谓的萎缩性胃炎；在个别情况下，还可见腺体增生、肥大，这就是所谓的肥厚性胃炎；如果没有腺体变化，上述上皮变化和炎性浸润仅限于粘膜层者即所谓的浅表性胃炎。

萎缩性胃炎发展到一定阶段，腺体萎缩极其显著，腺外组织的炎性浸润可以消退，以致粘膜层变得很薄，粘膜皱襞变少、变浅甚至消失，胃内壁变得平坦一片。

综上所述，萎缩性胃炎粘膜纹并非一定变细、稀少。

病变早期或程度较轻者，甚至可有粘膜粗大表现。同时也应注意由于检查手法不当等原因可使粘膜纹局部显示不清（诚然，萎缩性胃炎的粘膜纤细、稀少为弥漫性）。所以说，X线对肥厚性、萎缩性胃炎的分法是不恰当的，萎缩性胃炎的粘膜纹亦可较为粗大。

必须认识到，约90%的幽门螺杆菌感染者可见胃黏膜皱襞轻到中度胃窦皱襞增粗，严重者增粗皱襞可达1cm以上。有时幽门螺杆菌胃炎也可见胃体和胃底部粘膜皱襞粗大。但有学者认为用肥厚性胃炎或胃窦炎（慢性胃窦炎除外）等病名并不恰当，应予废用。

胃窦炎有何X线表现?

胃窦炎也称为慢性胃窦炎。是一种原因不太清楚而局限于胃窦的慢性非特异性炎症，多见于30岁以上成人。其病理变化多局限于粘膜层，但亦可延及肌层和浆膜层。

X线表现：除少数病理变化较轻的不出现阳性X线征之外，多数出现下列部分或全部X线征：

①胃窦激惹：胃窦特别是幽门前区呈半收缩状态，不能在蠕动波到达时扩大如囊状，但能缩小至胃腔呈线状，还常出现不规则痉挛收缩；

②粘膜纹增粗：粘膜纹宽度超过胃体之粘膜纹，有时增粗的粘膜纹迂曲盘绕，X线下呈息肉状透光区；

③粘膜纹紊乱：虽然胃窦呈半收缩状态，但粘膜纹仍多呈横行或环行；

④粘膜纹不及正常柔软：粘膜纹不能像正常那样容易用手法压平，并且蠕动波到达时粘膜纹也不会变得像正常那样细；

⑤胃窦向心性狭窄：形态比较固定，故有人称为僵直性胃窦炎，而且狭窄段压在十二指肠球底部，可形成光滑对称的压迹；

⑥胃粘膜脱垂。

胃窦炎与胃窦溃疡、胃窦癌、成人幽门肥厚症如何鉴别?

（1）胃窦溃疡：多数胃窦溃疡因不能显示龛影而被误诊为胃窦炎。但少数胃窦炎粘膜紊乱较重，钡餐停留在皱襞间沟纹交叉处，显示为点状密度增高影时，被误诊为溃疡龛影。但这种点状影有以下特点可与溃疡相鉴别：①与皱襞间沟纹相通，并位于沟的交叉点上；②手法加压，形态和大小甚不固定；③随粘膜纹的排列、走向发生变化而消失。

（2）胃窦癌：胃窦炎的胃窦狭窄有下列特点可与胃窦癌鉴别：①有粘膜纹存在；②轮廓光滑整齐；③可缩小至极细，即有一定柔软度。此外，胃窦炎的粘膜息肉样变化、扪之较软、形态可变、胃壁柔软、蠕动存在等特点可与胃癌鉴别。

（3）成人幽门肥厚症：表现为幽门管狭长、内有粘膜纹通过。可为先天性幽门肥厚的继续，也可继发于其它原因的幽门括约肌肥厚。胃窦炎的肌层肥厚可以局限于幽门括约肌，这实际上就是继发性成人幽门肥厚症。但多数胃窦炎的肌层肥厚不仅限于幽门括约肌，狭窄段长度相对较长，鉴别不难。

什么是疣状胃炎?

本病是一种具有特异性病理变化的独立类型的胃炎，最早于1933年Henning作了放射学上的诊断，1974年佐野等经病理组织学研究后命名为疣状胃炎。此外，它还有慢性糜烂性胃炎、息肉样胃炎、疱疹样胃炎及天花样糜烂之称。也有人提出命名为痘疹状胃炎最能表示出病灶的形态特征。本病病因不明。

疣状胃炎为糜烂性病灶，粘膜缺损但未累及肌层，如累及肌层则为胃溃疡。本病是上消化道出血的主要原因之一。本病诊断依赖于胃双重造影、内窥镜及组织学。

X线表现：

①丘状隆起的病变，中心糜烂即糜烂性病灶可表现为靶样征、脐凹征及牛眼征；

②修复期的隆起病灶可表现为息肉征象；

③不规则的条形征、蛇样征，即由于腺管、腺体增生及固有层内大量炎性细胞浸润，使粘膜皱襞粗大或节段性膨大所致。

总之，隆起病灶可由0.5mm至1.0～2.0cm大小，多为多发病灶，呈散在或成排呈串珠状排列；极少为单发病灶；病灶多位居胃窦及胃体部。

何谓胃溃疡? 胃溃疡好发于何处?

胃溃疡是胃壁溃烂形成的缺损，又称壁龛。溃疡先从粘膜层开始，逐渐殃及粘膜下层、肌层，以至浆膜层，形成深浅不一的壁龛。溃疡呈圆形或椭圆形。溃疡的底部一般平坦，但也可高低不平。溃疡的口部光滑整齐。

如溃疡穿破达浆膜，称为穿透性溃疡；如溃疡穿破浆膜层，称为穿孔；若溃疡穿孔通向游离腹腔，即所谓急性穿孔；若胃壁与邻近组织或脏器粘连，溃疡穿入邻近组织或脏器，即所谓的慢性穿孔或穿孔性溃疡。

胃溃疡多为单发，少数为多发，多发者常见于胃窦，而胃体前后壁、大弯和胃底较为少见。原上海第一医学院统计：97.0％为单发，3.0％为多发。发生部位分布如下：胃体小弯（包括角切迹）51.0％、胃窦40.4％、胃底3.8％、胃体前后壁2.9％、胃大弯1.9 %。

有人提出，对胃大弯侧及前后壁溃疡应首先考虑到癌性溃疡。

胃溃疡有何主要和次要X线征象?

主要X线征象：

（1）龛影与胃腔关系：乳头状半圆形突向腔外，甚至呈长方形。壁龛内如含有食物残渣或血块等物，密度可不均匀。溃疡愈合过程中可呈锥形。

（2）龛影的正面观：呈圆形或椭圆形，边缘光滑整齐。少数轮廓十分锐利，但不十分光滑整齐，这是由于溃疡形态欠规整，也可因四壁有血块等附着物所致。溃疡底部的高低不平和龛影密度不均，同样可以反映在正面和斜面观上，表现为龛影内结节状或不规则充缺。这种充缺伞部位于龛影内，而口部可光滑整齐，不要误为恶性病变。

（3）龛影口部情况：光滑整齐，正面观可呈细线样环状阴影，切面观平直锐利。

（4）龛影邻近胃壁的特征：

①良性溃疡边缘的粘膜线，亦称Hampton氏线；

②狭颈征和项圈征；

③龛影周围粘膜纹特征，表现粘膜纹纠集及“粘膜纹通入龛影征”，有些溃疡由于龛影浅小而没有皱襞纠集，或由于溃疡的所在部位特殊（如胃底）不易显示，或因重力的关系，纠集皱襞受牵拉而倾向于纵向平行；

④溃疡周围隆起，正面观加压呈宽窄一致的透亮区，切面观隆起与上下正常胃壁相移行，无明显界限。

次要X线征象：

（1）胃小弯侧溃疡对侧大弯侧出现指状压迹致胃体环形狭窄，形成“葫芦胃”、“沙钟胃”。

（2）胃小弯缩短，形成“蜗牛形”胃。

（3）幽门狭窄和梗阻。

（4）局部压痛。

（5）胃分泌增加。

（6）蠕动的变化，即溃疡较大时邻近胃壁蠕动可减弱。

何谓Hampton线、项圈征、狭颈征、粘膜纹通入龛影征?

（1） Hampton线：即良性溃疡周围粘膜线。切线位时龛影与胃腔交界处可显示一宽约1～2mm的透亮细线，为轻微凸出并略向溃疡腔倒卷的肿厚粘膜固有层所造成，为良性溃疡的特征。常见于龛影的上下两端，但亦可见于龛口的整个边缘。

（2）狭颈征和项圈征：切面观溃疡口部与胃腔连接处宽约0.5～1.0cm一段的口径狭于龛影的口径，形如颈状，称狭颈征。有时狭颈表现为宽约0.5～1.0cm，边界光整的密度减低区，形如颈部带有一项圈，称为项圈征。有时溃疡并无狭颈，但口部也可见类似透光带，为项圈征的另一表现。上述两征象其形成机制与Hampton氏线大致相同，但后者宽度小。

（3）“粘膜纹通入龛影征”：溃疡周围胃壁肿胀，向胃腔内、外隆起。切面观察，凸出于胃壁轮廓之外的，与壁龛四壁相延续的那部分胃壁并非真正的壁龛。其表面的粘膜层仍存在，可造成好像粘膜纹通入龛影的现象。这种现象是一种可靠的良性征象，故曾被称为“粘膜纹通入龛影征”。它实际上仍是粘膜皱襞到达溃疡口部的表现（图）。

形成“粘膜纹通入龛影征”的原理示意图

特殊部位的溃疡通常指哪些?

（1）胃窦溃疡：

半数以上的胃窦溃疡，由于为多发和壁龛较浅或浅而小，所以出现特殊的表现：①局限性胃炎征：为壁龛较小，伴发局限性胃窦炎的变化显著及胃内潴留液较多所致。②盘状龛影：有的胃窦溃疡并不小，但很浅，且愈近口部愈浅。通常深在0. 5cm以下，直经约2cm左右，形如盘状，易误为恶性。

（2）胃底和贲门区溃疡：

往往并不出现典型表现。直径在1cm以下的溃疡显示困难，直径在1.5cm以上的较大溃疡或穿透性溃疡与癌肿鉴别困难。胃底和贲门区的较小溃疡，往往首先被发现的是胃底和胃体上部大弯侧指状切迹和贲门痉挛等次要X线表现，较大溃疡则易出现胃底贲门癌的X线征象。下列征象判断为良性溃疡：①龛影位于腔外；②狭颈征；③龛口光整；④周围粘膜纹广泛、均匀纠集并达龛口。

（3）幽门溃疡：

可表现幽门较长，易误为十二指肠球部溃疡，可致幽门梗阻。亦可由于周围粘膜牵拉而闭锁不全。