Injury：置入髓内钉后骨折块间隙较大怎么办？
原文标题：A forward-striking technique for reducing fracture gaps duringintramedullary nailing: A technical note with clinical results
原文作者：Seung-Jae Lim , Sang-Yeon So , Yong-Cheol Yoon , Won-Tae Cho , Jong-Keon Oh
原文出处：injury.December 2015Volume 46, Issue 12, Pages 2507–2511
髓内钉是治疗股骨和胫骨干骨折的金标准。头颈型髓内钉是治疗股骨转子下骨折的最常用方法。然而，骨折延迟愈合和再手术并不少见。置钉后大骨折块间的间隙过大被认为是骨折延迟愈合或不愈合的重要影响因素。
为了减小置钉后骨折块间的间隙，backstroke技术、加压螺钉主动加压、动力交锁螺钉等相继应用于临床。其中，backstroke技术是最常用的。术中髓内钉需要打入到稍微更深的位置，以便远端交锁钉固定后使用backstroke技术。然而，转子下骨折置入头颈型髓内钉术中使用backstroke技术，可导致无法准确判断头颈拉力螺钉的最后位置。
头颈拉力螺钉位置在髓内钉治疗股骨转子下骨折中非常重要。因此，来自韩国的Seung-Jae Lim等介绍一种forward-striking技术，术中先打入头颈螺钉，再将髓内钉敲向远端缩小骨折间隙，获得不错的疗效。此外，forward-striking技术还可适用于髓内钉治疗的股骨和胫骨干骨折病例。文章近期发布在Injury上。
案例1-股骨转子下骨折
62岁女性发生双磷酸盐相关的非典型股骨骨折，骨折位于转子下水平（AO/OTA 32-A）（图1-A）。患者仰卧位于牵引手术床上，先用长止血钳复位近端骨折块。髓内钉的尺寸根据术前计划和术中扩髓情况选择。髓腔多扩1mm后，置入髓内钉，可见7-8mm的骨折间隙（图1-B）。
图1：A-右股骨转子下骨折，B-置钉后出现的骨折间隙（箭头），C-置入拉力螺钉并锁定，透视下轻轻敲打加压骨折，D-术中大体照，锤子敲打导向器，E-骨折间隙减小（箭头），F和G-术后12个月可见骨痂形成，骨折愈合
继续插入髓内钉，直至拉力螺钉到达最佳位置。确认髓内钉尾部位置，确保固定近端后髓内钉有足够距离可以向远端移动几毫米。置入头颈处的拉力螺钉并锁定（图1-C）。
取消牵引，使骨折端获得加压。根据骨折线和小转子形状判断骨折在冠状面、矢状面和旋转对线情况。在透视下，用锤子轻轻向前敲打导向器（图1-D）。敲打过程中反复检查骨折间隙，直至可见内侧皮质连接（图1-E）。当继续敲打骨折间隙不再减小时，置入远端的交锁螺钉。术后12个月随访X线平片可见骨折愈合（图1-F和G）。
案例2-股骨干骨折
18岁男性因车祸致股骨干远端骨折（AO/OTA 32-B）。先置入导针，经皮骨钩复位远端骨折块，纠正屈曲畸形（图2-A）。髓腔多扩1mm后，顺行置入髓内钉，在外侧和后侧皮质可见6-7mm骨折间隙（图2-B）。
图2：18岁男性发生股骨干远端骨折，A-骨钩经皮复位远端骨折块，后侧皮质可见骨折间隙（箭头），B-正位透视可见外侧皮质有较大骨折间隙（箭头），内侧皮质大块缺损，C-术中大体照，锤子轻轻敲打导向器把手，D和E-正侧位透视可见后侧和外侧骨折间隙缩小，F和G-术后4个月可见骨痂形成，骨折愈合
近端置入一枚交锁螺钉后，取消牵引，在透视下轻轻敲打把手、复位缩小间隙（图2-C）。经正侧位透视确认骨折间隙已缩小（图2-D、E）。术后4个月，骨折愈合（图2-F、G）。
案例3-胫骨干骨折
25岁男性因车祸致胫骨干骨折（AO/OTA 42-B）。用可透视三脚架支撑使膝关节呈屈曲位。髓腔多扩1mm后，顺行置入髓内钉后，可见骨折部位的后侧和内侧有与皮质骨厚度一致的骨折间隙（图3-A、B）。先确保髓内钉远端有足够空间后，分别在近端的静态螺钉孔和动态螺钉孔中置入交锁螺钉，再在透视下轻轻向前敲打把手、复位缩小间隙（图3-C）。
图3：25岁男性发生胫骨干骨折，A和B-术中透视可见内侧和后侧皮质有骨折间隙（箭头），C-术中大体照，锤子轻轻敲打导向器把手，D和E-正侧位透视可见后侧和内侧骨折间隙缩小，F和G-术后3个月可见骨痂形成，骨折愈合
在透视下确认骨折间隙是否减小（图3-D、E）。一旦内侧和后侧皮质连接，移除瞄准杆和把手，膝关节即可伸直，再顺利置入远端交锁螺钉。术后4个月，骨折愈合（图3-F、G）。
笔者使用forward-striking技术共处理23例髓内钉手术中的骨折间隙，其中6例使用长头颈型髓内钉、3例重建型股骨髓内钉、8例股骨髓内钉和3例胫骨髓内钉。所有患者均获得骨折愈合，平均骨折愈合时间为5.7个月（3-9个月）。术中和术后均未见骨折不愈合、内固定失败和感染等严重并发症。
要点讨论
髓内钉手术中的骨折间隙可导致骨折延迟愈合或不愈合，需要延长治疗时间或再次手术治疗。虽然Backstroke技术是目前髓内钉手术中最常用的减小骨折间隙的方法，但是仍有不少缺点。
胫骨髓内钉术常常需要可透视三脚架支撑，先置入近端交锁螺钉固定。术中需要将膝关节调整为半伸位，便于顺利置入远端交锁螺钉，不使用三角架更方便。标准的C臂侧位透视不使用三脚架更容易获得。然而，Backstroke技术需要膝关节屈曲在三角架上，这增加远端交锁螺钉置入的难度。Forward-striking技术就可以很好地克服上述缺点，尽管本研究只在3例胫骨骨折中应用。
在髓内钉治疗股骨转子下骨折中，Backstroke技术可影响头颈部拉力螺钉置入的最佳位置。头颈拉力螺钉位置在髓内钉治疗股骨转子下骨折中非常重要。Forward-striking技术允许术中先置入拉力螺钉固定，再用锤子减小骨折间隙，最后才打入远端交锁螺钉。
一部分髓内钉系统带有加压螺钉，可以通过对近端动力交锁螺钉进行加压，来减小骨折间隙。虽然这种方法比较简单和方便，但是并不是所有的髓内钉系统都适用，而且还有一定几率导致近端交锁螺钉变形。当无法使用加压螺钉系统时，作者建议使用Forward-striking技术处理较大的骨折间隙，术中常规取消牵引后，并由助手扶住下肢的近端（胫骨平台周围）。
结论
Forward-striking技术可有效处理头颈型髓内钉或髓内钉治疗股骨或胫骨骨折术中大骨折块间的骨折间隙，操作简单和方便。这项技术不会导致近端交锁螺钉变形、髓内钉插入过深，还可保证头颈型髓内钉中拉力螺钉置入到股骨头和颈正确的位置上。此外，当不具备使用加压螺钉系统的条件时，作者建议使用Forward-striking技术。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。