下胫腓联合损伤，切开复位or闭合复位？
方法：50例OTA 44-C踝关节骨折患者被纳入研究。治疗是非随机的，并且基于外科医生的偏爱。患者采用切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定（ART组）或传统闭合复位经皮螺钉固定（CR组）。主要观察指标为术后3个月CT扫描腓骨前后移位(AP)。次要转归指标包括Maryland足部评分、AOFAS踝-后足评分和足踝结局评分（FAOS）。
结果：与CR组相比，ART组受伤和未受伤脚踝之间的平均AP差异降低（0.7±0.3 mm vs 1.5±0.3 mm，P=0.008）。两组之间次要结果测量的总体得分没有差异。ART组在12个月时的Maryland足部评分（ART=9.5 vs CR=8.3，P=0.03）和12个月时的FAOS生活质量分项得分（64.1 vs 38.3，P=0.04）有显著差异。
结论：与传统闭合复位经皮螺钉固定（CR组）相比，切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定（ART组）可改善影像学结果。与CR组相比，ART组术后6周时美容效果更差。然而，术后1年时ART组的生活质量有所改善。
背景介绍
下胫腓联合韧带是踝关节中胫骨远端和腓骨远端之间的复杂关节韧带。它由下胫腓前韧带（AITFL）、下胫腓后韧带（PITFL）、横韧带（ITL）和骨间韧带（IOM）组成。这些结构的损伤在OTA 44-C踝关节骨折中很常见，其中腓骨骨折高于踝关节骨折。下胫腓联合韧带断裂后的功能恢复取决于下胫腓联合韧带复位的质量。下胫腓联合韧带复位不良（小于2mm）对临床转归的不良影响越来越受到重视。修复下胫腓联合韧带最常见的方法是闭合复位经皮螺钉固定。此方法主要依赖于术中X线片反复的确认。据报道，影像学检查下胫腓联合韧带征的敏感性和特异性分别为31%和83%。这解释了使用该技术报告的复位不良率为25%至52%。直接可视化可提高影像学复位的质量，但没有显示出临床转归的情况。
这项前瞻性比较研究旨在评估接受切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定的不稳定踝关节骨折患者的解剖复位、骨折愈合和功能恢复情况。在这里，我们比较了接受切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定（ART）治疗不稳定下胫腓联合韧带损伤的患者与闭合复位经皮螺钉固定（CR）治疗的不稳定下胫腓联合韧带损伤患者的临床转归。我们假设，当踝关节的解剖结构恢复，并维持下胫腓联合韧带的功能时，临床转归会得到改善。切开复位缝合-锚定AiTFL修复和螺钉固定提供了一个新的临床思路来治疗下胫腓联合韧带损伤。我们预计，与接受闭合复位经皮螺钉固定治疗下胫腓联合韧带损伤的患者相比，接受切开复位缝合-锚定AiTFL修复和螺钉固定的患者的影像学结果和临床转归评分会有所改善。
方法
2013年6月至2014年6月在一级创伤中心接受治疗的成年OTA 44-C踝关节骨折患者被纳入研究。该研究方案得到了西方大学健康科学研究伦理委员会的批准。共有50名患者入选。纳入和排除标准见表1。21例行切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定（ART组），29例行闭合复位经皮螺钉固定（CR组）。
表1. 研究纳入和排除标准
手术技术则取决于主治骨科医生。2名骨科医生进行过切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定，而4名骨科医生有超过50例闭合复位经皮螺钉固定的经验。6名骨科医生中的4名，包括2名进行过切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定的骨科医生，都接受过相关技术培训。在术后6周、3个月、6个月和12个月时，使用Maryland足部评分、AOFAS踝-后足评分和足踝结局评分（FAOS）对临床转归进行评估。患者的年龄、性别、手术时间、损伤机制和骨折类型如表2所示。
表2. 患者人口统计学、损伤机制和骨折分类
手术技术
腓骨近端骨折（OAT 44-C3）未进行固定。OAT 44-C骨折累及第三腓骨远端（OAT 44-C1，OAT 44-C2），采用闭合复位经皮螺钉固定。一个外部旋转应力检查证实下胫腓联合韧带损伤，然后进行踝关节最大背屈。胫腓骨间隙（TCS）和内侧间隙（MCS）扩大≥2 mm是确定的。只有那些TCS和MCS增大≥2 mm的骨折接受了切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定或闭合复位经皮螺钉固定的下胫腓联合韧带固定。
ART组通过直接可视化可减少踝关节下胫腓联合韧带损伤。分离踝关节下胫腓联合韧带韧带，以便去除中间组织或碎片。在踝关节最大背屈的情况下进行复位并通过直接可视化进行验证。在AITFL修复完成之前，通过手动加压维持复位。AITFL修复是在韧带腓骨处放置一个缝合锚，然后放置2个下胫腓联合韧带螺钉（图1）。闭合复位经皮螺钉固定（CR）包括将复位钳置于关节线上方1cm处，内侧尖牙置于胫骨前部50%，踝关节最大背屈。使用内侧间隙和胫腓骨重叠作为适当复位的指标进行复位的透视评估。随后放置2颗下胫腓联合韧带螺钉。所有下胫腓联合韧带螺钉（ART和CR）均放置在与3个皮质相啮合的位置。两组患者术后护理无差异。
图1.解剖修复技术
影像学评估
所有患者术中、术后6周、3个月、6个月和12个月均进行标准术后影像学评估，包括前后位（AP）、侧位和榫眼位（即内旋15°拍照前后位片）。随访时获得的影像学图像仅用于评估术中复位的维持情况。术后3个月行双侧CT检查，以评估下胫腓联合韧带损伤恢复情况。共有41例患者接受了CT扫描，其中38例进行了双侧CT扫描。如前所述，测量下胫腓联合韧带移位或分离距离。简单地说，在踝关节近端1 cm处的轴向切口用于沿垂直于关节的线确定胫骨切迹的前后面与腓骨之间的距离（AP差异）（图2）。两名研究者独立评估AP差异，组内相关系数（ICC）为0.84。受伤侧和健侧之间的差异超过1 mm被认为是显著的。采用双侧t检验比较两组的AP差异（α=0.05）。
图2.前后差值的计算为胫骨切迹前后面与腓骨之间的距离
临床评价
在术后6周和3、6、12个月，通过Maryland足部评分、AOFAS踝-后足评分和足踝结局评分（FAOS）评估临床转归。对每个时间点的结果取平均值，并用Bonferroni进行双向方差分析，以确定两组之间的差异（α=0.05）。使用IBM SPSS Statistics for Windows版本24（IBM Corp，Armonk，NY）进行数据分析。
结果
共有50名患者参与了调查。术后3个月行双侧踝关节CT扫描38例（16例ART，22例CR）。40名患者（17例ART，23例CR）完成了12个月的随访（Maryland足部评分）。ART组女性患者比例为28.6%，CR组为30%（P=0.85）。ART组有一名患者被排除在外，因为他的手术治疗没有遵循原定方案。无一例患者接受常规下胫腓联合韧带螺钉取出术。在12个月的随访中，所有40名患者的平片均显示下胫腓联合韧带螺钉周围透亮，提示有松动。9例患者（2例ART，7例CR）在最后一次随访中出现孤立性下胫腓联合韧带螺钉断裂。CR组有1例出现不完全骨化。该病人在后续的随访中并无临床症状。
影像学评估
一位经验丰富的骨科创伤外科医生回顾了术中和术后的X线片。平片上没有患者有异常复位的迹象（>4mm的下胫腓联合韧带分离）。回顾双侧踝关节CT扫描，ART组受伤侧和健侧踝关节的平均平移差（AP差）为0.7±0.3 mm（平均值±标准差），而CR组为1.5±0.3 mm（P=0.008）（图3）。总的来说，23.8%的ART组和55.2%的CR组的侧对侧差异≥1mm。另外，4.8%的ART组和17.2%的CR组有≥2mm的不协调。
图3.前后（AP）差异比较
临床转归
所有临床转归评估均在术后6周、3、6和12个月进行。收集的数据分布如下: 30例患者有6周的数据，42例患者有3个月的数据，35例患者有6个月的数据，40例患者有12个月的数据。
Maryland足部评分
术后6周，CR组的美容分项评分（10.0±0.0）明显高于ART组（8.6±1.7，P=0.05）。在12个月时，ART组（9.5±0.5）和CR组（8.3±0.9）的穿鞋分项得分存在差异（P=0.03）。在其它时间点，各组间的分项得分没有差异。两组之间的Maryland足部评分没有差异（图4）。
图4.Maryland足部评分
AOFAS踝-后足评分
ART组和CR组的AOFAS踝-后足评分无差异（图5）。两组间无明显差异。
图5.AOFAS踝-后足评分。两组之间的AOFAS踝-后足评分总分或任何分项得分（ART与CR）无差异。ART：切开复位缝合-锚定AiTFL修复和螺钉固定；CR：闭合复位经皮螺钉固定。
足踝结局评分（FAOS）
足踝结局评分（FAOS）显示ART组和CR组的总症状评分无差异。在12个月的随访中，ART组（64.1）和CR组（38.2）的生活质量（QOL）分项得分相差25.8分，显示有统计学意义（P=0.04）。在12个月的随访中，疼痛分项得分较低表示疼痛增加，与CR相比，ART得分有改善的趋势（P=0.07）。6周时ART组和CR组的疼痛分项得分分别为70.4±28.1和63.9±21.8；3个月时分别为67.9±20.3和57.9±14.8；6个月时分别为73.3±24.4和58.0±27.7；12个月时分别为52.8±27.6和43.3±17.0。在其他足踝结局评分（FAOS）分项得分方面，各组之间没有差异（图6）。
图6.足踝结局评分（FAOS）。与CR组（38.3±8.1）相比，ART组（64.1±9.3）在12个月时的生活质量分项得分显著提高（*P=0.04）。ADL：日常生活活动；ART：切开复位缝合-锚定AiTFL修复和螺钉固定；CR：闭合复位经皮螺钉固定；QOL：生活质量。
讨论
本研究旨在探讨下胫腓联合韧带切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定(ART)与传统闭合复位经皮螺钉固定(CR)的影像学结果和临床转归。根据CT评估，ART组改善了影像学结果(0.7±0.3 mm)，而CR组的平均AP差值(1.5±0.3 mm)在3个月时增加了2倍。此外，CR组中>17%的≥2 mm移位，而ART组<5%。在临床上，ART组在12个月时表现出穿鞋(Maryland足部评分，穿鞋评分)和生活质量(FAOS，生活质量评分)的改善。这是一个令人鼓舞的结果，表明切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定(ART)优于闭合复位经皮螺钉固定(CR)。
下胫腓联合韧带是踝关节中胫骨远端和腓骨远端之间的复杂关节韧带。关节突在行走时必须能承受500N的力，在跑步时必须能承受1250N的力，扭矩阻力约为7.5 Nm。在步态过程中必须允许榫眼加宽1到2 mm，外旋3到5度，以及近端和远端移动2到3 mm。据估计，美国每年发生关节韧带损伤6445例，发病率为2.09/10万人年。虽然踝关节骨折不像其他踝关节损伤那样常见，但据报道，踝关节骨折合并关节软骨损伤需要固定可导致11%的终末期踝关节病变。在需要下胫腓联合韧带固定的骨折中，复位不良已被证明是发生终末期踝关节病变的唯一可修改的危险因素。导致终末期踝关节病变的临床上有意义的畸形复位的确切程度尚不清楚。利用本研究中采用的AP差值技术推测其长度超过2 mm。
传统的闭合复位加经皮螺钉固定(CR)主要依赖于影像学对复位的确认，文献报道该技术的复位误差率为25%-52%。先前的试验使用X线片来评估下胫腓联合韧带复位，但这可能进一步低估了与CT成像技术相比的复位误差率。为此，本研究使用手术干预后3个月的CT扫描来评估复位情况。总体而言，与先前发表的研究相比，闭合复位加经皮螺钉固定在本研究中的复位不良率降低了。随着时间的推移，骨科医生在侧位上判断移位缩小的能力有所提高。尽管如此，我们观察到的结果还是倾向于切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定，因为在接受传统闭合复位加经皮螺钉固定的患者中，17.2%的患者出现≥2 mm的复位不良，而ART组只有4.8%。
直接可视化已被证明可以提高X线片复位的质量。在本研究中，切开复位下胫腓联合韧带缝合-锚定AITFL修复和下胫腓联合韧带螺钉固定提供了改善的影像学结果和临床转归。切开复位缝合锚定AITFL修复的相对作用尚不清楚。在螺钉放置前通过AITFL修复来稳定手术视野下肉眼可见的关节粘连，将会观察到更好的影像学结果。切开解剖复位，包括在插入下胫腓联合韧带螺钉之前对AITFL进行手动复位和修复，可能有助于避免下胫腓联合韧带的旋转和平移复位错误。这一假设得到了研究的支持，这些研究显示，当韧带没有修复时，闭合性下胫腓联合韧带复位和持续性复位不良伴切开复位的错位率很高。ART组改善的临床转归可能是改进的复位和AITFL修复的产物。韧带修复可能会改善AITFL的愈合和恢复踝关节动力学。生物力学研究已经证明了AITFL在关节稳定性中的重要性，利用关节镜技术单独切开AITFL可以显著降低(24%)对外部旋转力的阻力，帮助关节软骨复位，并可以使用灵活的稳定结构。对于灵活结构和静态结构所提供的结果，存在缺乏明确性的问题，并且存在矢状面过度平移的情况。
在本研究中ART组观察到的影像学结果的改善与其他研究的临床转归的改善相对应。临床结果被认为是复位质量的结果。在我们的研究中，与传统的闭合复位经皮螺钉固定相比，切开复位缝合-锚定AiTFL修复和螺钉固定复位质量的改善与12个月时穿鞋（Maryland足部评分，穿鞋评分)和生活质量(FAOS，生活质量评分)的改善有关。我们推测这可能是由于CR组轻微复位不良(1-2 mm)的比率增加(55.2%)，而ART组仅为23.8%。一般认为复位不当超过2 mm在临床上是有意义的。这项研究的结果表明，与健侧相比，即使只有1 mm的关节突复位不良也能对临床转归产生显著影响。
这项研究的局限性包括缺乏治疗随机化所固有的局限性，以及样本量相对较小和失去了部分患者的随访。与X线片相比，CT的使用提高了检测复位不良的灵敏度。然而，无法获得负重的CT成像是一个限制，因为在生理负荷下下胫腓联合韧带复位不良可能会减少。
总之，在本研究中，与传统的闭合复位经皮螺钉固定相比，在OTA 44-C踝关节骨折中，切开复位缝合-锚定AITFL修复和螺钉固定可以改善短期影像学结果和临床转归。无法阐明切开复位和AITFL修复在改善影像学结果和临床转归中的相对作用，这为进一步研究提供了机会。切开复位和AITFL修复与闭合复位治疗下胫腓联合韧带损伤的未来研究将通过使用负重计算机断层扫描来改进，并需要更长的随访时间。