张再良：我最常用的一些经方
下面我想报告一下我在临床上用的一些方。我这样讲，三三六九。现在我的门诊看慢性病多，伤寒中急性热病多，或用温或用寒，时间短，用对了立竿见影。我们现在很少遇到急性热病，都看西医挂盐水去了。所以我第一个是桂枝汤，走上面的中间，第二个是泻心汤，走中间的中间，第三个是肾气丸，走下面的中间，都是走中间，我用的比较多，我给大家介绍一下。
我归纳一下桂枝汤的加减用法。我这里举了23张方，都是桂枝方，清代医家讲“外证得治，解肌和营卫”。外证是外感热病，“内证得治”，杂病你用桂枝方，“补虚调阴阳”。这话有一定道理，桂枝方在金匮中不是用的很多吗？我这里举桂枝加龙骨牡蛎汤。虚劳、失精，它这里讲的比较严重，主要是最后两句：“男子失精，女子梦交”。我的病人失精的不多，找我看的都是出汗的病人。用此方的问题在于，病人没有明显的热像或寒象，这种情况我首先用这张方，我原方加黄芪桂枝五物汤，用点五味子、防风、浮小麦，必要时加少量附子，除非寒象较明显用大量，我用小量，5g。
我在日本遇到一个护士，看她的时候就手心出汗，我给她用桂枝加龙骨牡蛎汤，后来加附子，效果还可以。黄芪桂枝五物汤，跟刚才有些关联。在金匮中治疗肢体麻木，其描述很有意思，其实和现在的末梢神经炎、糖尿病有关。现在一般用养阴清热，其实这个方也可以用在糖尿病的治疗上，它是后来补阳还五、益气活血的最初的模型。我接触过一个日本男性，是打针时的尺神经损伤，我首先想到用针灸，治疗3个月没改善，我当时给他开这个方，3月后有比较满意的改善，但没有根除，尺神经损伤比较难。桂枝芍药知母汤，金匮治疗历节，尪弊，是在三附子汤的基础上套过来的，加麻黄、防风、芍药之类的，这就是焦树德补肾祛寒治尪汤，是经方的一个延伸。这张方还是用在急性发病时。我用的这个人就有点想金匮中的尊荣人，用后很满意，症状改善很明显，我把它归纳为痹痛方。桂枝汤引申过来的几张方，有的变化比较大，有的比较少，如建中汤都是那条路过来的。
下面我讲一下半夏泻心汤，金匮用于呕吐下痢，中痞满，升降失司。我用其治疗慢性胃炎比较多。体质差的，怕太苦寒，黄连我一般小量用3g，黄芪换为蒲公英，适当加健脾消导的，加四逆散之类的，用的效果还可以。我体会到辛开苦降的好处，慢性胃炎时间长了，必须这么考虑，完全用温不行，多用苦寒也不行，要混在一起用才行，一般效果比较好。中焦药中有一个枳术汤，治疗心下坚苦。痰饮病中有个外台茯苓饮，是枳术汤的扩展，里面有四君子。这张方我印象很深，好多年前，一个老师寄给我一封信，说外台茯苓饮就是中医的吗丁啉，原文也有一句话叫“令能食”，胃口不好的人很有帮助，效果很好。
后来李东垣的补中益气汤、三黄枳术丸、黄连消痞丸都是这个方的延伸，经方的扩展。半夏泻心汤的我把它引申一下，金匮中有张方，半夏厚朴汤，治梅核气，咽喉异物感，这张方我用的非常多，心虚火旺的相对比较少些，痰凝气滞的多些。痰凝气滞、胸膈痞闷、咽喉堵的厉害的，我一般考虑这个方。这个病人27岁，用的时间不长，好了之后她把她爸爸介绍来，是慢性胃炎，他说他女儿已经好了，效果非常好。我罗列了一下，在伤寒金匮中治疗咽喉胸膈部气机调整的大概有这几张方可以参考，从上到下。最上咽喉部，半夏厚朴汤，往下一点的，瓜蒌薤白半夏汤，再往下，结胸，小陷胸汤，三味药，金匮的方偏温一点，小陷胸稍微靠向热，再往下走就到承气，腹满者，小承气汤。很有意思，从上到下，这样一个布局，行气为主。
胸咽汤我归纳的，作为一张基础方。下面的肾气丸、薯蓣丸，薯蓣丸大家相对陌生一点，是一个慢性的调理，有点象现在上海膏方的做法，一张方30~40味药，每味100g左右，药房加工后可以服用1月到1个半月，口感也比较好。上海膏方很火爆，现在白领也来加入。有对病的，有消导行气的，我用十子在膏方中，效果都蛮好。膏方原来在江浙一带较盛行，广州是煲汤，也是调理的方法。金匮有一张方，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，去芍药就偏辛温，治疗水气病。我用过一例，一个日本女性，晚上睡觉要穿两条裤子，穿厚袜子。
我一张方附子、细辛用到30，细辛用的少一点，还有干姜、红参。从这角度，我能理解为什么我们要扶阳，扶阳很重要。通阳利水，这在临床很常用，多用于女性，四五十岁，早上脸肿，风湿风水用防己黄芪汤。养阴清热的方，仲景的方相对少些。最后强调一下，大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散，我喜欢和这张方合在一起用，用于妇女的盆腔炎、卵巢囊肿、尿路感染，下腹部，适当加温肾活血清利的药，三张方效果比较好。当归芍药散是很好的方，调补肝脾，我用的非常多，妇科方面的，以这张方加减，效果很好。温经汤治闭经，大学生高考后月经不来，用此法加减效果蛮好，其特点也是合方，桂枝汤、吴茱萸汤、四物汤，调理月经蛮好。最后强调补中益气汤，很多女同志来找我，便秘，也有老年人，我用补中益气汤。有这张方，重点在重用，白术、枳壳，用到30克，如无效，枳壳改枳实，用80克，服两三个礼拜，不用泻药，就用这张方，百分之七八十都能解决。一个病人心脏手术后，大便解不下来，我给他用，开了一个礼拜，用量比较小，后来又来了，他告诉我吃了一个礼拜好了。现在都看慢性病，吃不下、拉肚子、出汗、月经不调、慢性盆腔炎来找你，就这样一个情况。
这是自己的一个体会，我觉得对经方的理解是基础，作为临床医生不要忽略了这一点，将来要发展要重视经方，然后再看其他书会比较方便，中医的临床是个整体，经方是它的根。到不是因为我在讲伤寒，讲经方，我才强调这个问题，这个甜头是我后来在若干年间慢慢体会到的，所以我临床第一步是用经方，再考虑时方，再考虑后世的一些方，考虑自己的一些见解，谢谢大家！
