【名医：痹症 8方】
痹证——清热通络汤（张沛虬方）
（组成）生石膏30～60g，知母、桂枝各10g，忍冬藤、天花粉各30g，生甘草3g，威灵仙、豨莶草各15～30g。
（功效主治）清热通络，疏风胜湿。适用于风湿热痹（风湿性关节炎之急性期）。
（方解）张老自拟经验方“清热通络汤”，系仲景白虎加桂枝汤增损而成。方中生石膏宜重用，一般用量30～60g，邪热入里，热象明显时亦可用到90～120g；石膏、桂枝同用，清热祛风通络；忍冬藤、豨莶草、威灵仙清热解毒、通络止痛；知母、天花粉清热泻火消肿。
（验案）孙某，男，31岁。初诊：1992年9月8日。主诉：高热1周，曾在当地卫生院诊治，以“病毒感染”处理。曾用过青霉素、链霉素、柴胡注射液等，均未见效。诊见体温39.6℃，四肢关节酸楚，其中两膝关节红肿热痛，屈伸不利，甚则不能下床活动。口渴，出汗，纳呆，溲赤而热，咽痛。舌淡偏红、苔黄燥，脉滑数。血沉78mm/h，抗“O”833U，白细胞计数：15.2×109/L，中性粒细胞85%。辨证：风邪入里化热，流注经络关节，热痹为患。中医诊断：痹症（热痹型）。西医诊断：急性风湿性关节炎。治法：清热通络，疏风胜湿。
处方：生石膏（先煎）、天花粉、忍冬藤、威灵仙、野荞麦各30g，黄柏、知母、桂枝各10g，生薏苡仁、豨莶草各15g，生甘草3g。水煎服，每日1剂。3剂后热势渐减，体温37.8℃，咽喉肿痛已经消失，关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴。此为邪热未彻之征象，续进前法治疗，原方去野荞麦加汉防己。服上药5剂后，热已退净，关节肿痛已基本好转，惟膝关节活动时仍感不利，续进原方去威灵仙、黄柏、薏苡仁，加当归、赤芍、川牛膝。调理1周，诸症若失。后以养血通络方以善其后：生地黄、熟地黄、当归、川芎各10g，赤芍、豨莶草、鸡血藤、川牛膝、五加皮各15g，炙甘草3g。旬日后复查血沉、抗“O”、白细胞计数等均已恢复正常。6个月后随访已参加工作。
（方源）张子久．张沛虬治疗痹证经验．浙江中医杂志，2002（7）：284
痹证——温肾宣痹汤（诸方受方）
（组成）明天麻、制狗脊、淡附片各10g，北细辛6g，川桂枝、广木香、泽泻各10g，白茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白术、生甘草各10g。
（功效主治）温经通阳，除痹止痛。用于骨伤科多种疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等。
（方解）上述疾病均属于祖国医学痹证范围。好发于中老年人，多病程缠绵。虽病因不同，症状各异，然审证求因，乃因虚受邪而致，本质为本虚标实。《古今医鉴》：“痹因无精内虚，肾阳不足，感受外邪，不能祛散，搏于经脉，留于关节或内注筋骨所致。”《医宗必读》：“有寒有湿，有风热，有挫闪，有瘀血，有滞气，有痰积，皆标也，肾虚其本也。”诸老认为这些疾病病虽异而病机同，为肾阳不足，风寒湿邪侵袭而致。因而治法一理，可异病同治，重在温补肝肾。温肾宣痹汤主要作用是温经通阳，除痹止痛，用于肾阳素虚，风寒痹着，病程绵长，本虚标实之证。以附片、桂枝益肾助阳，宣痹散寒，温经通络为主药；伍以狗脊、天麻、细辛祛风散寒湿；白术、茯苓、薏苡仁、泽泻渗湿宣痹，燥湿益气；佐木香以疏通气机，宽中健运；甘草缓急止痛，调和诸药。
该方重用温补之剂，如附子、细辛、狗脊、桂枝等，充分体现诸老治疗痹证重在温补的理念。张景岳云：“唯高明见道之士，常以阳衰根本为忧”。诸老认为人身气血津液之所以能运行不息，通畅无阻，全赖一身阳和之气的温煦推动。附子味大辛，性大热，气雄烈，有毒，走而不守，流通十二经，表里上下，无处不到。具有回阳救逆、温肾暖脾、逐寒止痛、驱风除湿之功。张元素称：附子与白术为伍，乃除寒湿之圣药。《本草汇言》云：“附子回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”因其大辛大热，气雄烈，有毒，自古至今有很多医师不敢用，诸老认为只要临床辨证准确，用之得当，效如桴鼓。经炮制加工成淡附片，其毒力也减轻。桂枝辛温，其性通达，助阳通气，宣痹兼以通络。细辛味辛性温，入肺、肾经，具有祛风散寒止痛、温肺化饮宣窍等功效，以北细辛质量为好。《本经》载其主治：“百节拘挛，风湿痹痛，死肌……”《本草别说》与《证类本草》都提出“细辛不过钱”之说。此乃指散剂，用于汤剂可加量。狗脊药性平和，补肾气益血除湿，补而不滞，一切骨关节之疾，得此药则机关自强而俯仰亦利。天麻治关节痹痛，尚能提高睡眠质量，减轻病痛。《本草纲目》中述之“主诸风痹，久服益气，轻身长年。”为防温补太过，用白术、茯苓、薏苡仁调和。
（验案）颈椎病朱某，男，66岁。2004年10月19日首诊。诉右前臂麻木3月，麻木延及右拇指，右侧卧位时右拇指麻木明显，遇寒加重。未曾治疗。查：颈部压痛不显，右前臂皮肤感觉无明显减退，臂丛神经牵拉试验：右（＋）。X线片：颈椎轻度骨质增生。诊断为颈椎病。以温肾宣痹汤加露蜂房、地龙各10g。内服7剂后麻木好转，继服7剂皆缓解。
按：颈椎病内在因素乃正气不足、肝肾亏虚，外邪风寒湿乘虚而入，导致气血瘀滞，造成经脉气血阻塞不畅而发病。该病多因于劳损，往往为持久工作，不注意劳逸结合所致，因而伤及阳气。本病分型或有风寒入络型，或有肝阳上扰型，或有气滞血瘀型，或有脾肾两亏型。均可以温肾宣痹汤加减用药。风寒入络型，酌加葛根；肝阳上扰型，酌加白蒺藜、杭白菊、牛蒡子、青防风；脾肾两虚型，酌加淡肉苁蓉、功劳叶、黄芪；气滞血瘀型，酌加鸡血藤、丹参、泽兰、川芎、全当归、益母草等。
腰椎间盘突出症徐某，女，40岁。2004年7月16日首诊。诉腰痛伴右下肢痛5年，劳累、受凉后加重，休息后好转。不能弯腰，痛处喜暖怕寒。经理疗、推拿、针灸等法治疗，效果不显。查：脊柱腰部生理弧度消失，向左侧弯。腰部活动受限，腰4、5棘突右侧压痛，右小腿外侧皮肤感觉减退，直腿抬高试验：左90°、右60°，加强试验：左（－），右（＋）。CT片示：腰4～5椎间盘突出，压迫硬膜囊。诊断为腰椎间盘突出症。以温肾宣痹汤加川杜仲10g内服，以此方加减服用21剂后缓解。
按：慢性腰腿痛，如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、梨状肌综合征等，好发于中老年人，病因不同，症状却相似，或见气滞血瘀型、或见寒湿阻络型、或见肝肾两虚型、或见痰瘀交阻型等，审证求因，病体脏气虚损，营卫不足，筋肉弛弱为其本，因虚受邪，风寒痹阻，络脉不通为其标。气滞血瘀型酌加制香附、炙乳积香、广郁金等；寒湿阻络型酌加独活、伸筋草等；肝肾两虚型酌加山茱萸等；痰瘀交阻型酌加陈皮、法半夏等。
膝关节性关节炎曹某，女，55岁。2004年7月13日首诊。诉右膝疼痛2个月，劳累后、受凉后加重，下楼时疼痛尤其明显。痛处喜暖怕寒。服用消炎止痛药效不显。查：右膝内侧微肿胀，压痛明显，关节活动可，浮髌试验（－）。X线片示：膝关节骨质增生，关节间隙狭窄不显。诊断为膝关节骨性关节炎。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服，嘱之注意休息。服用14剂后缓解。
按：骨性关节炎的发生多为中老年人，肝肾渐亏，筋骨懈惰；筋失血养，无以柔韧；骨失髓养，无以强壮。终致筋不束骨，关节失去滑利，脉络失和，而为诸症。此乃本病的内在因素。在此认识的基础上，诸方受教授将本病分为寒湿痹阻与痰瘀互结2型。痰瘀互结型，酌加制南星、地龙等蠲痛除痹；寒湿痹阻型，酌加川牛膝、雷公藤等。
痹证於某，男，33岁。1998年3月24日首诊。诉背部、二肘、二膝酸痛3个月，下蹲后不易站立，各关节活动可，劳累后、受凉后加重，痛处喜暖怕寒，查类风湿因子阴性。常服正清风痛宁效果不显。以温肾宣痹汤加川牛膝10g，内服14剂后症状明显好转。但背部、二肘、二膝酸痛仍时有发作。以温肾宣痹汤加葛根12g内服。上两方交替服用约半年后治愈，症状消失。2003年9月2日左膝又感下蹲不易站立，检：左膝无明显肿胀或压痛，伸屈活动可。以温肾宣痹汤加用牛膝10g内服后缓解。
按：有患者周身许多关节疼痛，原因不明，实验室检查及体检缺少阳性指标。其内在因素。素体阳虚或肝肾亏虚，外感风寒湿邪，乘虚侵袭，痹阻筋络而发病。诸老常用温肾宣痹汤治疗，有时酌加雷公藤、青风藤等。
（方源）魏成建．诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅．辽宁中医杂志，2006，33（6）：744
寒痹——疼痛三两三（张炳厚方）
（组成）当归、川芎、忍冬藤各30g，穿山甲9g，三七0.9g组成，因其方总药量为三两三钱三分，故名三两三。另加桂枝、白芍治疗风寒湿痹，即名寒痹疼痛三两三。
（功效主治）和血祛风，通络蠲痹。用于寒痹疼痛。
（方解）疼痛三两三方中首选当归，甘温而润，辛香善走，既能补血又可行血；二选川芎，辛温香窜，走而不守；正如《本草求真》云“养血行血无如当归，行血散血无如川芎”，两者合用，且用量均重达30g，其功效倍矣。又选忍冬藤以通经脉、调气血；穿山甲性善行散，能活血化瘀，软坚散结，搜风通络，透达关窍，通行十二经，引药达病所；三七可通脉行瘀活血以止痛。诸药相伍，共奏和血祛风、通络蠲痹之功。方中血分药之多，用量之大，充分体现了“治风先治血，血行风自灭”的要旨。张老师治疗风寒湿痹多加桂枝、白芍，意在取桂枝解肌表风，温通经络，白芍能和血脉，收阴气，二者相配，一散一收，调和营卫，能使表邪得解，里气得和。
（验案）耿某，女，36岁。全身关节疼痛11年，近3年出现肌肉胀痛走窜，肢体痉挛麻木，四肢厥冷，每晚需以热敷方能入睡。某医院诊为类风湿关节炎，多医迭治，屡进温经散寒、和血祛风、利湿之品，均告无效。1992年4月求治于张炳厚老师，来诊时关节痛剧，已不能行走，以平车推入。诊其脉弦细，舌质淡红而少苔。追溯病史，11年前产后1周，因故在室外劳累过度，而突发踝关节疼痛、肿胀，未及时治疗，后骤发全身关节剧痛，手指、足趾及双膝关节肿胀、疼痛、僵硬，肢体行动不便，当时查血沉85mm/h，类风湿因子阳性，双手关节X线片提示：类风湿关节炎性改变。服用布洛芬等消炎镇痛药病情缓解。
后又因劳累而病情加重，服用西药无效。3日前因遇风全身疼痛加重，活动不利。四诊合参，诊为风寒痹证，营血大亏，血不养筋，拟“疼痛三两三方”加减：当归、川芎、忍冬藤各30g，炒穿山甲、桂枝、白芍各10g，炒白芥子15g，炙麻黄6g，生黄芪40g，白花蛇1条，三七面2g（冲服）。每日1剂，早晚分服。3日后复诊关节疼痛有所减轻，但肌肉走窜胀痛加剧，夜间尤甚。追问病人，既往每逢情绪波动即出现胸胁四肢走窜胀痛，遂于前方加生制香附各15g，白术20g，3剂继服。药后疼痛大减，唯双手麻胀如故。3诊仍以前方加桑枝10g，制马钱子0.3g（冲服），并嘱其有效长服。1年后随访，关节疼痛缓解，血沉15mm/h，类风湿因子阴性。
（按语）风寒湿三气杂至合而为痹，故临证当辨风、寒、湿轻重而用药。风气胜者为行痹，风为阴中之阳，中人最速，其性善走，窜入经络，故发病范围广，往往全身尽痛。治宜养血荣筋为主，通络祛风为次。祛风当选防风，而上举病案以血虚血瘀为主，未用防风，充分体现了治风先治血的奥理。寒气胜者为痛痹，寒为阴中之阴，乘其肌肉筋骨之间，营卫闭塞，筋骨拘挛，不通则痛。治宜温经散寒，应首选附子、川乌、草乌、干姜。而上举病案，虽四肢厥冷而未用姜附之品，是因患者阴血大虚，恐其辛热重劫阴血，而重用黄芪代之。湿气胜者为着痹，其症见重着难移，湿从土化，病在肌肉而非筋骨。上举病案，因有肌肉走窜胀痛，故重用白术健脾以祛湿痹而行津液。本例虽为风寒湿痹，但缘为产后中风，加之病史长久，故重在血虚，实为血痹。
治痹重用黄芪是张老师治痹证的又一特色，此是效仿王清任补阳还五汤之意。认为重用黄芪不在补气而在通阳。黄芪能升阳通阳，走而不守，特别能通达卫阳而固表，兼可利水消肿；与当归配伍又可旺气生血，固表以御邪。
善用引经药是张老师治痹的又一特色，根据病情、病位酌情选用1∼2味引经药，往往可收到佳效，但其用量宜轻不宜重。如上案用穿山甲通行十二经以为全身引经药，手麻胀以桑枝引诸药达上肢等。
气为血帅，气行则血行，气滞血瘀者，必须行气。本案一诊效果欠佳，二诊细问病人，知既往每因情绪波动而出现胸胁、肢体走窜胀痛，故加生制香附各15g，果然效果卓著。香附平而不寒，香而能窜，治一切气，特别适宜妇女肝气郁结引起的诸证；生香附清轻，其气上行，上至胸隔、外达皮肤；制香附重着，其气下降，下走肝肾，外彻腰足，二者并用，效贯全身。
张老师治痹还善用虫类药物，此类药物能活血化瘀，通经活络，搜剔诸邪，力专效宏。上举病案除用穿山甲外，还加用了白花蛇，此药能搜风通络化瘀，尤其以追骨搜风力最强，能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。张老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龙、僵蚕、土元之类，特别强调用全虫，因为全虫足尾头翅俱全，更能活血通络，用这些药治疗诸般疼痛，尤其是久痛，能取得显著效果。
临床凡遇麻木之症，张老师多用马钱子冲服。马钱子有剧毒，为诸医所畏，而张老师使用本药得心应手，分寸之握，效果之捷，妙不可言。
（方源）张华东．张炳厚老师治疗风寒湿痹经验介绍．北京中医药大学学报，1996，19（5）：41
痹证——除痹逐瘀汤（吕同杰）
（组成）黄芪30g，葛根30g，当归15g，川芎12g，红花9g，姜黄12g，刘寄奴15g，路路通15g，羌活9g，威灵仙12g，白芷12g，桑枝30g，胆南星9g，白芥子9g，甘草6g。
（用法）水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。
（功效主治）除痹逐瘀，化痰通络。用于颈椎骨质增生，肩关节周围炎，上肢风湿、类风湿关节炎等。症见颈部发僵，转头受限，头晕，手指麻木，肩、肘关节疼痛、屈伸不利，遇冷加重，舌质淡红，苔白厚，脉濡。证属痰瘀痹阻，正虚邪恋，络脉不通。
（验案）赵某，男，60岁。1991年10月23日初诊。颈部发僵10年。右上肢经常麻木，颈部不易大转弯，口黏，口干，不欲饮，咽部异物感，有时吐少量白黏痰，与气候变化无明显影响。颈椎拍片示：颈4-6椎体唇样骨质增生。舌质淡红，苔白，脉弦滑。他法久治，效果欠佳。予以除痹逐瘀汤，水煎服，日1剂，10余剂，诸症较前明显减轻。后继服40余剂症愈。随访一直未再犯。
（方源）《临证经验荟萃》
痹证——通经逐瘀汤（吕同杰方）
（组成）黄芪30g，桂枝15g，川芎12g，当归15g，白芍30g，丹参15g，牛膝21g，红花9g，独活15g，威灵仙12g，刘寄奴15g，山甲珠10g，路路通15g，甘草6g。
（用法）水煎2遍，兑匀，分2次服。日1剂。
（功效主治）益气活血，通络止痛。主治：腰、膝骨关节增生性炎症，风湿、类风湿关节炎。症见腰痛，双膝关节疼痛，或有骨质摩擦者，双下肢麻木、屈伸不利，活动加重，舌质暗红，苔白，脉弦者。证属气虚血瘀，经络痹阻。
（验案）张某，女，66岁。1993年2月3日初诊。素患腰椎骨质增生多年，近半年来腰痛加重，右腿呈阵发性过电样刺痛，双腿活动不利，时常卧床不起。气候变冷加剧。大便偏干，小便频。舌质淡红，有瘀点，苔白。脉弦细。西药消炎止痛，久治不效。予以通经逐瘀汤加附子12g，寸云24g，温肾助阳，润便缩尿。水煎，日1剂。停服一切西药。服药6剂，诸症明显减轻。继服20余剂，诸症愈。
（方源）《临证经验荟萃》
痹证——益气逐瘀汤（吕同杰方）
（组成）黄芪60g，白术30g，附子12g，生地黄30g，白芍30g，生石膏30g，金银花藤30g，桂枝12g，牛膝21g，制川草乌各9g，防风12g，路路通15g，炙甘草15g。
（用法）水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
（功效主治）益气养阴，温通血脉，清热通络。主治：风湿、类风湿关节炎，对称性大小关节红肿、疼痛或变形，活动受限，遇冷加重，发热汗出，乏力气短，面色萎黄，口干、舌质红，苔黄，脉细数。证属气阴两虚，寒热错杂。
（验案）冷某，女，31岁。1992年12月2日初诊。患者肢体大小关节对称性肿痛4年。每受凉加重，曾多次因关节肿痛剧烈伴发热、血沉快、抗“O”增高而住院治疗。每予中西药物（消炎痛、布洛芬，泼尼松以及中药清热解毒等）治疗后，症可暂时缓解，但经常反复。目前四肢关节粗肿变形，失去劳动能力，关节疼痛，受凉及劳累疼痛加剧，乏力、自汗，口苦口干。舌质红苔薄黄。脉细数。予以益气逐瘀汤，加重石膏用量60g，加知母15g，连服10剂。关节肿痛明显减轻。后因白带多、月经量少、错后，活动后自汗、极度无力。原方重用黄芪120g，加云茯苓30g。继服30余剂，诸关节肿痛消失，能参加轻度体力劳动，同时体力增加。自汗、月经、白带均痊愈。后访一切感好，病未反复。
（方源）《临证经验荟萃》
痹证——滋肾逐瘀汤（吕同杰方）
（组成）熟地黄24g，何首乌24g，附子12g，桑寄生15g，怀牛膝15g，当归15g，山甲珠10g，威灵仙15g，川芎15g，白芍15g，路路通12g，甘草6g，麻黄3g。
（用法）水煎2遍，兑匀，分2次服，日1剂。
（功效主治）益肾，活血，通络。主治：老年颈、腰椎骨质增生，类风湿关节炎关节变形等久治不愈。伴头晕、耳鸣、健忘，腰膝酸软无力，小便清长。舌质淡红，苔白，脉沉细。证属肝肾不足，络脉痹阻。
（验案）王某，男，61岁。1990年8月20日初诊。患颈、腰椎骨质增生10余年。双下肢及手指经常沉重麻木，劳累加重。伴头晕耳鸣，多梦，怕冷。舌质暗红、苔白。脉沉细。曾长期服大活络丸及抗骨质增生药，只能缓解暂时症状。症反复发作。予以滋肾逐瘀汤，水煎，日1剂，服药40余剂，诸症消失。随访3年未犯。
（方源）《临证经验荟萃》
痹证——石氏牛蒡子汤（石幼山方）
（组成）牛蒡子9g，白僵蚕9g，白蒺藜9g，独活9g，白芷3g，秦艽6g，制半夏6g，桑枝9g。
（用法）水煎服。
（功效主治）化痰消肿，祛风散结。主治周身四肢麻痹酸楚，牵强掣痛，关节不利等证。
（方解）方中牛蒡子与僵蚕，是一对重要的配伍，也是本方的主药。牛蒡子，祛风化痰，消肿散结，清热解毒，能升能降，通十二经络。僵蚕，散风化痰，止痉解毒，散结软坚。两药均为散风化痰之品，但牛蒡子偏于祛外感之风痰，僵蚕重于散内生之风痰，相互配合，相得益彰。白蒺藜能祛风破结。独活、秦艽以祛风湿、解挛急。白芷既能祛风燥湿，又能消肿止痛。半夏，燥湿化痰，消痞散结。桑枝以祛风通络。
（加减）石氏认为病久则多虚实夹杂，可随症加味应用，或合黄芪、当归益气养血，俾气血充养而助化痰湿；或入草乌、川乌、细辛温经散寒，以温化痰浊除凝；或佐健益脾肾之品，益脾肾健益，则温养气血之本源，使痰湿无以复生。牛蒡性滑利，对气虚便溏者不宜施用，当先益气健脾，脾胃得健，始能用之。石氏在治疗“痰湿入络”之类病症，常以牛蒡子汤合万灵丹用之。万灵丹为《伤科补要》方，常用于外科痈疽和破伤风等症，功能散风化湿，活血解毒。从临床观察其消散、退肿功效颇佳。后因药源紧张，药厂暂停生产，故不再用。
（验案）葛某，5月前身热后，颈项板滞作痛，俯仰回旋不利，逐步增剧，引及右肩背疼痛，前臂手指酸麻。经X线摄片为：颈椎5、6肥大增生，颈椎退行性改变。方拟：炒牛蒡子、炙僵蚕、白蒺藜、防风、羌活、独活、钩藤、当归、青皮、陈皮、川续断、细辛、川芎、红花、海风藤、白芷。经3诊治疗，疼痛酸麻大见好转。1年后因看其他病来诊。谓疼痛早除，有时偶有酸楚牵掣，再予活血、益气、和络之剂以巩固疗效。本案系身热后，风邪未清，气血失和，与痰湿互阻滞留经络而致，以疏风活血，化痰通络。用牛蒡子汤合川芎茶调散治之。
（按语）本方是石氏伤科专治损伤之后，风寒痰湿入络之症的一张验方。石氏善用牛蒡子，常以牛蒡子汤为基础，临证加减变化治疗伤科杂病。并认为：这类病症以轻度损伤为诱因，或由积劳、过劳所致，症见局部漫肿、疼痛或有筋结筋块，酸楚麻痹，活动不利，或有发热等全身症候。可统称它为“痰湿入络”。人之血气流行，无一息之间断，如有壅滞、津液凝积，则聚而成痰。而痰涎之为物，随气升降，无处不到，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项、胸背、腰脊、四肢牵引隐痛。聚于局部为肿为块。治当豁痰通络为要。以牛蒡子、僵蚕配合为主，多有良效。
（方源）《上海历代名医方技集成》