【名医:痹症 8方】
痹证——清热通络汤(张沛虬方)
(组成)生石膏30~60g,知母、桂枝各10g,忍冬藤、天花粉各30g,生甘草3g,威灵仙、豨莶草各15~30g。
(功效主治)清热通络,疏风胜湿。适用于风湿热痹(风湿性关节炎之急性期)。
(方解)张老自拟经验方“清热通络汤”,系仲景白虎加桂枝汤增损而成。方中生石膏宜重用,一般用量30~60g,邪热入里,热象明显时亦可用到90~120g;石膏、桂枝同用,清热祛风通络;忍冬藤、豨莶草、威灵仙清热解毒、通络止痛;知母、天花粉清热泻火消肿。
(验案)孙某,男,31岁。初诊:1992年9月8日。主诉:高热1周,曾在当地卫生院诊治,以“病毒感染”处理。曾用过青霉素、链霉素、柴胡注射液等,均未见效。诊见体温39.6℃,四肢关节酸楚,其中两膝关节红肿热痛,屈伸不利,甚则不能下床活动。口渴,出汗,纳呆,溲赤而热,咽痛。舌淡偏红、苔黄燥,脉滑数。血沉78mm/h,抗“O”833U,白细胞计数:15.2×109/L,中性粒细胞85%。辨证:风邪入里化热,流注经络关节,热痹为患。中医诊断:痹症(热痹型)。西医诊断:急性风湿性关节炎。治法:清热通络,疏风胜湿。
处方:生石膏(先煎)、天花粉、忍冬藤、威灵仙、野荞麦各30g,黄柏、知母、桂枝各10g,生薏苡仁、豨莶草各15g,生甘草3g。水煎服,每日1剂。3剂后热势渐减,体温37.8℃,咽喉肿痛已经消失,关节疼痛亦随体温下降而减轻,口仍渴。此为邪热未彻之征象,续进前法治疗,原方去野荞麦加汉防己。服上药5剂后,热已退净,关节肿痛已基本好转,惟膝关节活动时仍感不利,续进原方去威灵仙、黄柏、薏苡仁,加当归、赤芍、川牛膝。调理1周,诸症若失。后以养血通络方以善其后:生地黄、熟地黄、当归、川芎各10g,赤芍、豨莶草、鸡血藤、川牛膝、五加皮各15g,炙甘草3g。旬日后复查血沉、抗“O”、白细胞计数等均已恢复正常。6个月后随访已参加工作。
(方源)张子久.张沛虬治疗痹证经验.浙江中医杂志,2002(7):284
痹证——温肾宣痹汤(诸方受方)
(组成)明天麻、制狗脊、淡附片各10g,北细辛6g,川桂枝、广木香、泽泻各10g,白茯苓12g,生薏苡仁15g,炒白术、生甘草各10g。
(功效主治)温经通阳,除痹止痛。用于骨伤科多种疾病如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎等。
(方解)上述疾病均属于祖国医学痹证范围。好发于中老年人,多病程缠绵。虽病因不同,症状各异,然审证求因,乃因虚受邪而致,本质为本虚标实。《古今医鉴》:“痹因无精内虚,肾阳不足,感受外邪,不能祛散,搏于经脉,留于关节或内注筋骨所致。”《医宗必读》:“有寒有湿,有风热,有挫闪,有瘀血,有滞气,有痰积,皆标也,肾虚其本也。”诸老认为这些疾病病虽异而病机同,为肾阳不足,风寒湿邪侵袭而致。因而治法一理,可异病同治,重在温补肝肾。温肾宣痹汤主要作用是温经通阳,除痹止痛,用于肾阳素虚,风寒痹着,病程绵长,本虚标实之证。以附片、桂枝益肾助阳,宣痹散寒,温经通络为主药;伍以狗脊、天麻、细辛祛风散寒湿;白术、茯苓、薏苡仁、泽泻渗湿宣痹,燥湿益气;佐木香以疏通气机,宽中健运;甘草缓急止痛,调和诸药。
该方重用温补之剂,如附子、细辛、狗脊、桂枝等,充分体现诸老治疗痹证重在温补的理念。张景岳云:“唯高明见道之士,常以阳衰根本为忧”。诸老认为人身气血津液之所以能运行不息,通畅无阻,全赖一身阳和之气的温煦推动。附子味大辛,性大热,气雄烈,有毒,走而不守,流通十二经,表里上下,无处不到。具有回阳救逆、温肾暖脾、逐寒止痛、驱风除湿之功。张元素称:附子与白术为伍,乃除寒湿之圣药。《本草汇言》云:“附子回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。”因其大辛大热,气雄烈,有毒,自古至今有很多医师不敢用,诸老认为只要临床辨证准确,用之得当,效如桴鼓。经炮制加工成淡附片,其毒力也减轻。桂枝辛温,其性通达,助阳通气,宣痹兼以通络。细辛味辛性温,入肺、肾经,具有祛风散寒止痛、温肺化饮宣窍等功效,以北细辛质量为好。《本经》载其主治:“百节拘挛,风湿痹痛,死肌……”《本草别说》与《证类本草》都提出“细辛不过钱”之说。此乃指散剂,用于汤剂可加量。狗脊药性平和,补肾气益血除湿,补而不滞,一切骨关节之疾,得此药则机关自强而俯仰亦利。天麻治关节痹痛,尚能提高睡眠质量,减轻病痛。《本草纲目》中述之“主诸风痹,久服益气,轻身长年。”为防温补太过,用白术、茯苓、薏苡仁调和。
(验案)颈椎病朱某,男,66岁。2004年10月19日首诊。诉右前臂麻木3月,麻木延及右拇指,右侧卧位时右拇指麻木明显,遇寒加重。未曾治疗。查:颈部压痛不显,右前臂皮肤感觉无明显减退,臂丛神经牵拉试验:右(+)。X线片:颈椎轻度骨质增生。诊断为颈椎病。以温肾宣痹汤加露蜂房、地龙各10g。内服7剂后麻木好转,继服7剂皆缓解。
按:颈椎病内在因素乃正气不足、肝肾亏虚,外邪风寒湿乘虚而入,导致气血瘀滞,造成经脉气血阻塞不畅而发病。该病多因于劳损,往往为持久工作,不注意劳逸结合所致,因而伤及阳气。本病分型或有风寒入络型,或有肝阳上扰型,或有气滞血瘀型,或有脾肾两亏型。均可以温肾宣痹汤加减用药。风寒入络型,酌加葛根;肝阳上扰型,酌加白蒺藜、杭白菊、牛蒡子、青防风;脾肾两虚型,酌加淡肉苁蓉、功劳叶、黄芪;气滞血瘀型,酌加鸡血藤、丹参、泽兰、川芎、全当归、益母草等。
腰椎间盘突出症徐某,女,40岁。2004年7月16日首诊。诉腰痛伴右下肢痛5年,劳累、受凉后加重,休息后好转。不能弯腰,痛处喜暖怕寒。经理疗、推拿、针灸等法治疗,效果不显。查:脊柱腰部生理弧度消失,向左侧弯。腰部活动受限,腰4、5棘突右侧压痛,右小腿外侧皮肤感觉减退,直腿抬高试验:左90°、右60°,加强试验:左(-),右(+)。CT片示:腰4~5椎间盘突出,压迫硬膜囊。诊断为腰椎间盘突出症。以温肾宣痹汤加川杜仲10g内服,以此方加减服用21剂后缓解。
按:慢性腰腿痛,如腰椎退变增生、腰肌劳损、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、梨状肌综合征等,好发于中老年人,病因不同,症状却相似,或见气滞血瘀型、或见寒湿阻络型、或见肝肾两虚型、或见痰瘀交阻型等,审证求因,病体脏气虚损,营卫不足,筋肉弛弱为其本,因虚受邪,风寒痹阻,络脉不通为其标。气滞血瘀型酌加制香附、炙乳积香、广郁金等;寒湿阻络型酌加独活、伸筋草等;肝肾两虚型酌加山茱萸等;痰瘀交阻型酌加陈皮、法半夏等。
膝关节性关节炎曹某,女,55岁。2004年7月13日首诊。诉右膝疼痛2个月,劳累后、受凉后加重,下楼时疼痛尤其明显。痛处喜暖怕寒。服用消炎止痛药效不显。查:右膝内侧微肿胀,压痛明显,关节活动可,浮髌试验(-)。X线片示:膝关节骨质增生,关节间隙狭窄不显。诊断为膝关节骨性关节炎。以温肾宣痹汤加川牛膝10g,内服,嘱之注意休息。服用14剂后缓解。
按:骨性关节炎的发生多为中老年人,肝肾渐亏,筋骨懈惰;筋失血养,无以柔韧;骨失髓养,无以强壮。终致筋不束骨,关节失去滑利,脉络失和,而为诸症。此乃本病的内在因素。在此认识的基础上,诸方受教授将本病分为寒湿痹阻与痰瘀互结2型。痰瘀互结型,酌加制南星、地龙等蠲痛除痹;寒湿痹阻型,酌加川牛膝、雷公藤等。
痹证於某,男,33岁。1998年3月24日首诊。诉背部、二肘、二膝酸痛3个月,下蹲后不易站立,各关节活动可,劳累后、受凉后加重,痛处喜暖怕寒,查类风湿因子阴性。常服正清风痛宁效果不显。以温肾宣痹汤加川牛膝10g,内服14剂后症状明显好转。但背部、二肘、二膝酸痛仍时有发作。以温肾宣痹汤加葛根12g内服。上两方交替服用约半年后治愈,症状消失。2003年9月2日左膝又感下蹲不易站立,检:左膝无明显肿胀或压痛,伸屈活动可。以温肾宣痹汤加用牛膝10g内服后缓解。
按:有患者周身许多关节疼痛,原因不明,实验室检查及体检缺少阳性指标。其内在因素。素体阳虚或肝肾亏虚,外感风寒湿邪,乘虚侵袭,痹阻筋络而发病。诸老常用温肾宣痹汤治疗,有时酌加雷公藤、青风藤等。
(方源)魏成建.诸方受运用温肾宣痹汤经验举隅.辽宁中医杂志,2006,33(6):744
寒痹——疼痛三两三(张炳厚方)
(组成)当归、川芎、忍冬藤各30g,穿山甲9g,三七0.9g组成,因其方总药量为三两三钱三分,故名三两三。另加桂枝、白芍治疗风寒湿痹,即名寒痹疼痛三两三。
(功效主治)和血祛风,通络蠲痹。用于寒痹疼痛。
(方解)疼痛三两三方中首选当归,甘温而润,辛香善走,既能补血又可行血;二选川芎,辛温香窜,走而不守;正如《本草求真》云“养血行血无如当归,行血散血无如川芎”,两者合用,且用量均重达30g,其功效倍矣。又选忍冬藤以通经脉、调气血;穿山甲性善行散,能活血化瘀,软坚散结,搜风通络,透达关窍,通行十二经,引药达病所;三七可通脉行瘀活血以止痛。诸药相伍,共奏和血祛风、通络蠲痹之功。方中血分药之多,用量之大,充分体现了“治风先治血,血行风自灭”的要旨。张老师治疗风寒湿痹多加桂枝、白芍,意在取桂枝解肌表风,温通经络,白芍能和血脉,收阴气,二者相配,一散一收,调和营卫,能使表邪得解,里气得和。
(验案)耿某,女,36岁。全身关节疼痛11年,近3年出现肌肉胀痛走窜,肢体痉挛麻木,四肢厥冷,每晚需以热敷方能入睡。某医院诊为类风湿关节炎,多医迭治,屡进温经散寒、和血祛风、利湿之品,均告无效。1992年4月求治于张炳厚老师,来诊时关节痛剧,已不能行走,以平车推入。诊其脉弦细,舌质淡红而少苔。追溯病史,11年前产后1周,因故在室外劳累过度,而突发踝关节疼痛、肿胀,未及时治疗,后骤发全身关节剧痛,手指、足趾及双膝关节肿胀、疼痛、僵硬,肢体行动不便,当时查血沉85mm/h,类风湿因子阳性,双手关节X线片提示:类风湿关节炎性改变。服用布洛芬等消炎镇痛药病情缓解。
后又因劳累而病情加重,服用西药无效。3日前因遇风全身疼痛加重,活动不利。四诊合参,诊为风寒痹证,营血大亏,血不养筋,拟“疼痛三两三方”加减:当归、川芎、忍冬藤各30g,炒穿山甲、桂枝、白芍各10g,炒白芥子15g,炙麻黄6g,生黄芪40g,白花蛇1条,三七面2g(冲服)。每日1剂,早晚分服。3日后复诊关节疼痛有所减轻,但肌肉走窜胀痛加剧,夜间尤甚。追问病人,既往每逢情绪波动即出现胸胁四肢走窜胀痛,遂于前方加生制香附各15g,白术20g,3剂继服。药后疼痛大减,唯双手麻胀如故。3诊仍以前方加桑枝10g,制马钱子0.3g(冲服),并嘱其有效长服。1年后随访,关节疼痛缓解,血沉15mm/h,类风湿因子阴性。
(按语)风寒湿三气杂至合而为痹,故临证当辨风、寒、湿轻重而用药。风气胜者为行痹,风为阴中之阳,中人最速,其性善走,窜入经络,故发病范围广,往往全身尽痛。治宜养血荣筋为主,通络祛风为次。祛风当选防风,而上举病案以血虚血瘀为主,未用防风,充分体现了治风先治血的奥理。寒气胜者为痛痹,寒为阴中之阴,乘其肌肉筋骨之间,营卫闭塞,筋骨拘挛,不通则痛。治宜温经散寒,应首选附子、川乌、草乌、干姜。而上举病案,虽四肢厥冷而未用姜附之品,是因患者阴血大虚,恐其辛热重劫阴血,而重用黄芪代之。湿气胜者为着痹,其症见重着难移,湿从土化,病在肌肉而非筋骨。上举病案,因有肌肉走窜胀痛,故重用白术健脾以祛湿痹而行津液。本例虽为风寒湿痹,但缘为产后中风,加之病史长久,故重在血虚,实为血痹。
治痹重用黄芪是张老师治痹证的又一特色,此是效仿王清任补阳还五汤之意。认为重用黄芪不在补气而在通阳。黄芪能升阳通阳,走而不守,特别能通达卫阳而固表,兼可利水消肿;与当归配伍又可旺气生血,固表以御邪。
善用引经药是张老师治痹的又一特色,根据病情、病位酌情选用1∼2味引经药,往往可收到佳效,但其用量宜轻不宜重。如上案用穿山甲通行十二经以为全身引经药,手麻胀以桑枝引诸药达上肢等。
气为血帅,气行则血行,气滞血瘀者,必须行气。本案一诊效果欠佳,二诊细问病人,知既往每因情绪波动而出现胸胁、肢体走窜胀痛,故加生制香附各15g,果然效果卓著。香附平而不寒,香而能窜,治一切气,特别适宜妇女肝气郁结引起的诸证;生香附清轻,其气上行,上至胸隔、外达皮肤;制香附重着,其气下降,下走肝肾,外彻腰足,二者并用,效贯全身。
张老师治痹还善用虫类药物,此类药物能活血化瘀,通经活络,搜剔诸邪,力专效宏。上举病案除用穿山甲外,还加用了白花蛇,此药能搜风通络化瘀,尤其以追骨搜风力最强,能和缓因神经病变而引起的拘急、抽搐、麻木等症。张老师根据不同病情还经常选用蜈蚣、蝎子、水蛭、地龙、僵蚕、土元之类,特别强调用全虫,因为全虫足尾头翅俱全,更能活血通络,用这些药治疗诸般疼痛,尤其是久痛,能取得显著效果。
临床凡遇麻木之症,张老师多用马钱子冲服。马钱子有剧毒,为诸医所畏,而张老师使用本药得心应手,分寸之握,效果之捷,妙不可言。
(方源)张华东.张炳厚老师治疗风寒湿痹经验介绍.北京中医药大学学报,1996,19(5):41
痹证——除痹逐瘀汤(吕同杰)
(组成)黄芪30g,葛根30g,当归15g,川芎12g,红花9g,姜黄12g,刘寄奴15g,路路通15g,羌活9g,威灵仙12g,白芷12g,桑枝30g,胆南星9g,白芥子9g,甘草6g。
(用法)水煎2遍,兑匀,分2次服。日1剂。
(功效主治)除痹逐瘀,化痰通络。用于颈椎骨质增生,肩关节周围炎,上肢风湿、类风湿关节炎等。症见颈部发僵,转头受限,头晕,手指麻木,肩、肘关节疼痛、屈伸不利,遇冷加重,舌质淡红,苔白厚,脉濡。证属痰瘀痹阻,正虚邪恋,络脉不通。
(验案)赵某,男,60岁。1991年10月23日初诊。颈部发僵10年。右上肢经常麻木,颈部不易大转弯,口黏,口干,不欲饮,咽部异物感,有时吐少量白黏痰,与气候变化无明显影响。颈椎拍片示:颈4-6椎体唇样骨质增生。舌质淡红,苔白,脉弦滑。他法久治,效果欠佳。予以除痹逐瘀汤,水煎服,日1剂,10余剂,诸症较前明显减轻。后继服40余剂症愈。随访一直未再犯。
(方源)《临证经验荟萃》
痹证——通经逐瘀汤(吕同杰方)
(组成)黄芪30g,桂枝15g,川芎12g,当归15g,白芍30g,丹参15g,牛膝21g,红花9g,独活15g,威灵仙12g,刘寄奴15g,山甲珠10g,路路通15g,甘草6g。
(用法)水煎2遍,兑匀,分2次服。日1剂。
(功效主治)益气活血,通络止痛。主治:腰、膝骨关节增生性炎症,风湿、类风湿关节炎。症见腰痛,双膝关节疼痛,或有骨质摩擦者,双下肢麻木、屈伸不利,活动加重,舌质暗红,苔白,脉弦者。证属气虚血瘀,经络痹阻。
(验案)张某,女,66岁。1993年2月3日初诊。素患腰椎骨质增生多年,近半年来腰痛加重,右腿呈阵发性过电样刺痛,双腿活动不利,时常卧床不起。气候变冷加剧。大便偏干,小便频。舌质淡红,有瘀点,苔白。脉弦细。西药消炎止痛,久治不效。予以通经逐瘀汤加附子12g,寸云24g,温肾助阳,润便缩尿。水煎,日1剂。停服一切西药。服药6剂,诸症明显减轻。继服20余剂,诸症愈。
(方源)《临证经验荟萃》
痹证——益气逐瘀汤(吕同杰方)
(组成)黄芪60g,白术30g,附子12g,生地黄30g,白芍30g,生石膏30g,金银花藤30g,桂枝12g,牛膝21g,制川草乌各9g,防风12g,路路通15g,炙甘草15g。
(用法)水煎2遍,兑匀,分2次服,日1剂。
(功效主治)益气养阴,温通血脉,清热通络。主治:风湿、类风湿关节炎,对称性大小关节红肿、疼痛或变形,活动受限,遇冷加重,发热汗出,乏力气短,面色萎黄,口干、舌质红,苔黄,脉细数。证属气阴两虚,寒热错杂。
(验案)冷某,女,31岁。1992年12月2日初诊。患者肢体大小关节对称性肿痛4年。每受凉加重,曾多次因关节肿痛剧烈伴发热、血沉快、抗“O”增高而住院治疗。每予中西药物(消炎痛、布洛芬,泼尼松以及中药清热解毒等)治疗后,症可暂时缓解,但经常反复。目前四肢关节粗肿变形,失去劳动能力,关节疼痛,受凉及劳累疼痛加剧,乏力、自汗,口苦口干。舌质红苔薄黄。脉细数。予以益气逐瘀汤,加重石膏用量60g,加知母15g,连服10剂。关节肿痛明显减轻。后因白带多、月经量少、错后,活动后自汗、极度无力。原方重用黄芪120g,加云茯苓30g。继服30余剂,诸关节肿痛消失,能参加轻度体力劳动,同时体力增加。自汗、月经、白带均痊愈。后访一切感好,病未反复。
(方源)《临证经验荟萃》
痹证——滋肾逐瘀汤(吕同杰方)
(组成)熟地黄24g,何首乌24g,附子12g,桑寄生15g,怀牛膝15g,当归15g,山甲珠10g,威灵仙15g,川芎15g,白芍15g,路路通12g,甘草6g,麻黄3g。
(用法)水煎2遍,兑匀,分2次服,日1剂。
(功效主治)益肾,活血,通络。主治:老年颈、腰椎骨质增生,类风湿关节炎关节变形等久治不愈。伴头晕、耳鸣、健忘,腰膝酸软无力,小便清长。舌质淡红,苔白,脉沉细。证属肝肾不足,络脉痹阻。
(验案)王某,男,61岁。1990年8月20日初诊。患颈、腰椎骨质增生10余年。双下肢及手指经常沉重麻木,劳累加重。伴头晕耳鸣,多梦,怕冷。舌质暗红、苔白。脉沉细。曾长期服大活络丸及抗骨质增生药,只能缓解暂时症状。症反复发作。予以滋肾逐瘀汤,水煎,日1剂,服药40余剂,诸症消失。随访3年未犯。
(方源)《临证经验荟萃》
痹证——石氏牛蒡子汤(石幼山方)
(组成)牛蒡子9g,白僵蚕9g,白蒺藜9g,独活9g,白芷3g,秦艽6g,制半夏6g,桑枝9g。
(用法)水煎服。
(功效主治)化痰消肿,祛风散结。主治周身四肢麻痹酸楚,牵强掣痛,关节不利等证。
(方解)方中牛蒡子与僵蚕,是一对重要的配伍,也是本方的主药。牛蒡子,祛风化痰,消肿散结,清热解毒,能升能降,通十二经络。僵蚕,散风化痰,止痉解毒,散结软坚。两药均为散风化痰之品,但牛蒡子偏于祛外感之风痰,僵蚕重于散内生之风痰,相互配合,相得益彰。白蒺藜能祛风破结。独活、秦艽以祛风湿、解挛急。白芷既能祛风燥湿,又能消肿止痛。半夏,燥湿化痰,消痞散结。桑枝以祛风通络。
(加减)石氏认为病久则多虚实夹杂,可随症加味应用,或合黄芪、当归益气养血,俾气血充养而助化痰湿;或入草乌、川乌、细辛温经散寒,以温化痰浊除凝;或佐健益脾肾之品,益脾肾健益,则温养气血之本源,使痰湿无以复生。牛蒡性滑利,对气虚便溏者不宜施用,当先益气健脾,脾胃得健,始能用之。石氏在治疗“痰湿入络”之类病症,常以牛蒡子汤合万灵丹用之。万灵丹为《伤科补要》方,常用于外科痈疽和破伤风等症,功能散风化湿,活血解毒。从临床观察其消散、退肿功效颇佳。后因药源紧张,药厂暂停生产,故不再用。
(验案)葛某,5月前身热后,颈项板滞作痛,俯仰回旋不利,逐步增剧,引及右肩背疼痛,前臂手指酸麻。经X线摄片为:颈椎5、6肥大增生,颈椎退行性改变。方拟:炒牛蒡子、炙僵蚕、白蒺藜、防风、羌活、独活、钩藤、当归、青皮、陈皮、川续断、细辛、川芎、红花、海风藤、白芷。经3诊治疗,疼痛酸麻大见好转。1年后因看其他病来诊。谓疼痛早除,有时偶有酸楚牵掣,再予活血、益气、和络之剂以巩固疗效。本案系身热后,风邪未清,气血失和,与痰湿互阻滞留经络而致,以疏风活血,化痰通络。用牛蒡子汤合川芎茶调散治之。
(按语)本方是石氏伤科专治损伤之后,风寒痰湿入络之症的一张验方。石氏善用牛蒡子,常以牛蒡子汤为基础,临证加减变化治疗伤科杂病。并认为:这类病症以轻度损伤为诱因,或由积劳、过劳所致,症见局部漫肿、疼痛或有筋结筋块,酸楚麻痹,活动不利,或有发热等全身症候。可统称它为“痰湿入络”。人之血气流行,无一息之间断,如有壅滞、津液凝积,则聚而成痰。而痰涎之为物,随气升降,无处不到,入于经络则麻痹疼痛,入于筋骨则头项、胸背、腰脊、四肢牵引隐痛。聚于局部为肿为块。治当豁痰通络为要。以牛蒡子、僵蚕配合为主,多有良效。
(方源)《上海历代名医方技集成》