『8分钟创伤』骨盆外固定术的7大技术要点，一文囊括！
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骨盆骨折多采用内固定治疗，对于不稳定骨盆骨折，骨盆外固定是较常用的急救处理方式。今天，就来了解一下这项技术。
适应证
对于血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，作为复苏急救的一部分，外固定架起到临时稳定的作用。
对于多发创伤的病人，稳定骨盆骨折可以起到缓解疼痛，早期活动恢复至直立体位的作用。
对于某些旋转不稳定，垂直稳定的骨盆骨折，外固定果可以起到确切的稳定作用。
对于不稳定的C型损伤，在辅助后路内固定的前提下，外固定架对于前骨盆环可以起到确切的治疗作用。
前路内固定的辅助稳定方式。
检查/影像
轻柔的体格检查被用来测试内外旋转不稳定和垂直不稳定。
评估病人是否合并泌尿系、消化系、髋臼损伤来决定外固定架的选择。
对于血流动力学不稳定的患者，拍摄骨盆前后平片通常即可。
▲ 病例1：一名血流动力学不稳定的多发伤患者的垂直不稳定骨盆骨折(C2型)
▲ 病例2：一名外旋不稳定，垂直稳定(B1型)的压缩骨折患者的前后位片
计算机断层扫描，辅助骨盆入口位和出口位平片，被用来决定确切的治疗方案。
▲ 病例3：关书样侧方压缩骨折(B2型)治疗方案
治疗方案
对于外旋和垂直不稳定的血流动力学不稳定的患者采用骨盆兜。
对于外旋和垂直不稳定的血流动力学不稳定的患者采用内旋体位并且与下肢捆绑在一起进行固定。
对于外旋和垂直不稳定的血流动力学不稳定的患者采用骨盆钳。
切开复位内固定或经皮固定耻骨支骨折和/或耻骨联合分离，是治疗骨盆前环损伤的确切方式。
对于血流动力学不稳定的患者，要实施强制的抗休克措施。然而，在使用上还存在着争议。
外科解剖
螺纹针在髂骨翼上打入的位置应该位于骼前上棘(ASIS)和髂骨粗隆之间。
必须考虑到髂骨翼的曲线和倾斜度，这样使螺纹针最后汇合至髋臼近侧的坚硬骨质上
危险的组织结构包括：①在髂前上棘区域的股外侧皮神经；②髋关节(螺纹针打入过深)。
▲ 示意图
髋臼上方(前侧)的螺纹针应该位于髂前上棘和骼前下棘(AⅡS)之间。
危险的组织结构包括：①股外侧皮神经；②髋关节(螺纹针方向错误)；③股神经和股血管；④坐骨切迹(螺纹针偏离过远)。
▲ 示意图
手术技术
患者处于仰卧位。
在骨盆下方垫以折叠的被单，利于后方移位的复位，也可以方便髂骨翼标定。
要点：下腹部和大腿近端应该做好准备，对于垂直不稳定骨折考虑放松下肢。
髂骨翼：切开/微创技术
沿着髂骨翼的切口或者
跨过髂骨翼的横切口，利于每一枚导针的穿入。
▲ 示意图
髋臼上方：切开技术
远端至髂前上棘的3~4cm切口，延伸线向着髌骨外侧边缘。
可能会用到横切口。
钝性分离至骨面，使用牵开器保护股外侧皮神经。
对于很胖的病人来说，可以使用透视来帮助引导切口定位。
▲ 示意图
要点
牵开器，套筒/套管系统，或拉钩应该被用来保护股外侧皮神经。
应该充分显露，以便沿髂骨内壁（和/或外壁）置入克氏针确定髂骨翼的方向。
独立的横切口可以在骨盆复位后围绕针更方便地延伸。
髂前下棘穿一根克氏针可以方便放射工作人员在各种需要的角度进行投照。
注意事项
精确的经皮打入不允许保护股外侧皮神经或髂骨方位的测定，然而，可以使用微创的技术
由于半侧骨盆处于异常的位置，因此在复位后，需要延长或改变切口，预防骨针导致皮肤坏死。
首先确定移位的半侧骨盆的方位。
克氏针(2mm)的钝头端沿着内侧滑入来确定骼骨的方向。
第二根针以同样的方式沿着外侧滑入。
髂骨翼骨针
第一枚骨针放置在髂前上棘后方2cm
① 由出于翼外侧突出，因此应避免骨针放置在髂骨翼的外侧半部分。
② 使用钻头进行皮质开孔，但并不需要全程钻透。
③ 徒手插入导针(最好是非钻头端)，这样导针可以自行找到内外侧之间的通道。插入深度应该在5cm左右。
对于成人骨盆来说，使用直径5mm的骨针。
每侧髂骨翼打入2~3枚导针。
术中透视闭孔出口位能够帮助鉴别位置异常的骨针。
▲ 病例1：在多发伤患者中，使用外固定架部分复位并稳定C2型骨折
▲病例3：B2型外侧压缩骨折患者中，使用外固定架复位和确切固定(A)，以及伤后1年的前后位X线片(B)
髋臼上骨针
使用钻头打开皮质。并不需要将骨针全程都钻透。
第一根针打入髂前下棘水平，第二根针在髂前下棘和髂前上棘之间：
①骨针的角度应该远离髋关节。
②手动插入骨针(最好是非钻头端)，这样他们能够在内壁和外壁之间自行找到通道。插入深度大约5cm。
每侧一到两根骨针。
这一区域骨质较厚，通常可以使用6mm骨针。
术中间隔投照入口位和髂骨斜位片将会指导骨针安全打入。
要点
对于血流动力学不稳定的患者，可能快的完成操作。
使用长骨针(20mm)。
不要切断或修剪骨针，这将会遗留锋利的尖端，可能会导致患者或其护理员的损伤，如果需要切断骨针，那么在其末端放置保护帽。
组装框架
所有标准的框架结构将会很好地控制前骨盆利于复苏或确切的固定，但没有哪种方式能够足够坚强的控制后方的垂直不稳定。因此通常使用单纯的“A”型框架或梯形(Slatis)框架。
打入前方的骨针后，需要使用单根棒。
使用骨针作为手柄复位骨折。
拧紧框架。
框架再加入第二水平，以增加稳定性。
应该关闭切口或放松切口，这样对皮肤不会牵拉，不会遗留骨针位置过度开口。
要点
确保连接夹和连接棒与骨针位置良好，并远离皮肤，预防出现肠梗阻并利于护理方便。
组装好框架利于其他区域显露，例如腹部进行剖腹探查术和腹股沟进行血管造影术。
注意事项
未能识别出垂直不稳定，使用外固定架作为确切处理方法。
在非透视状态下打入骼前下棘骨针是并不推荐的.
术后护理和预后
常见骨针部位渗液：
如果有渗液，那么骨针应该用4~6寸厚的纱布包来吸收渗液并稳定骨针周围软组织。
如果没有渗液，就不需要包裹。
▲ 手术图片
每日需要骨针部位护理，清洁骨针部位，去除渣皮，使用正常的生理盐水是比较满意的。
如果有骨针帽，应该放松。
骨折模式和其他损伤一旦确定，就要开始下床活动和深静脉血栓的预防。
要点：在离开手术室后可以使用类似于防渗液的相同包扎方法来促进局部止血。
并发症
感染
如果出现了骨针部位的感染，那么护理员必须确保骨针周围的软组织安全并且没有脓肿。必须经常更换敷料。
可能需要使用抗生素，然而，伤口的护理才是最重要的治疗方法。
如果伴随感染出现了骨针松动，那么必须拔除骨针重新植入。
如果骨针叩痛，那么是骨针松动的临床征象。
复位丢失：
▲ 病例2
A-B：前后压缩骨折的患者进行剖腹探查及外固定架固定后的前后位片。随后骨折出现了复位丢失。
C-D：使用一个单针的前方框架然后再次获得复位，通过生物力学的前上方框架，复位得到改善，并且维持1年