淼讲伤寒论条文35麻黄汤
整体观中医逐条讲解伤寒论，零基础入门到精通，显著提高临床实力
麻黄汤方
麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草一两（炙） 杏仁七十个（去皮尖）
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。
三五条所列症状，被后世医家总结为麻黄八症：发热、恶风、无汗、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘。 其病机病理为：体表的太阳之气——卫气（卫外固里的功能）被寒邪所闭郁，气血津液全都被闭郁住，不通则痛，所以肌肉、关节、头项颈会出现在表的疼痛症状。津液被闭郁住，所以汗出不来，导致无汗。气机被闭郁，闭郁的气机易化热。不过此证发热最主要的原因还是寒邪所致，正气发动攻寒，发动的正气的热表现为体温升高，所以麻黄汤证绝不能清热退烧，药物退烧或物理退烧都不行。临床表现是不论药物退烧还是物理降温，退下去不久又开始发烧。纠其原因是这个热是正气发动起来攻寒的，是不能退的，还得帮他一把（用热药）。因为是闭郁，所以必须把他打开。所以用又热又散的方法，前辈医家称之为辛温发散。在此必须鉴别，是寒症发热还是热症发热。热症发热可以退烧；寒症发热，退烧就是在伤正气。正气的根没绝，会再次发热，再退烧，正气再发动再发热，7天之后感冒治愈了，人也很惨，从此健康的情况大幅倒退。回忆一下，身边有多少人是因为一次感冒之后，身体大不如前。
麻黄汤证，因为是寒邪闭郁，所以怕冷、怕风。因为是正气发动而发烧，所以这个发烧可能会慢半拍，比如感冒半天或者一天后，体温逐渐越来越高，这也是正气逐渐发动的过程。就身体疼痛而言，桂枝汤证也有可能出现身疼痛，是因为桂枝汤体表有一股疏泄的邪气，不是闭郁的，所以就疼痛的程度，桂枝汤证会轻很多。而且桂枝汤证的疼痛，更多的是虚疼，因体表津液和阳气过度消耗的虚而痛。麻黄汤证则是闭郁的实痛，因为是太阳病，卫气受损，为表证，所以只需要把闭郁的寒邪化散开就好了。
桂枝性热以治寒。麻黄散表解闭郁。杏仁的作用有两个：第一、杏仁入肺，有开散作用，帮助麻黄实现宣肺解表（因为肺主表）。第二、杏仁功效在降，用于牵制麻黄和桂枝的发散升发性，以防发散过度。
当体表的气机闭郁，极容易使得肺气也闭郁，肺气闭郁后就容易出现喘证咳嗽，所以要宣肺，疏通肺气。麻黄升散肺气，杏仁降散肺气（杏仁是治喘、咳的常用药）。杏仁还有润肺、化痰的作用，不过杏仁化痰和润津液的力量都不是很强，用杏仁多取他的降散功能。其病机就是肺气闭郁。肺司二便，肺气闭郁的人，有的会表现为大便或小便不通畅，看个人体质。肠道的气机本来就不太通畅的人，肺再闭郁，肺与大肠相表里，就有可能因麻黄汤证造成大便不畅。如果是胃肠偏虚的人，体表卫气被闭郁，营卫之间的通行不畅，那么营气也会运行不畅，有可能会腹痛，有可能会拉稀（西医所谓的肠胃型感冒）。当然下利的症状是次要的，麻黄汤的症状才是主要症状表现，肯定是因为这个人平常脾胃的阳气就不是很强，体表再被寒邪闭郁，于是中焦的阳气也显得不足，这种所谓肠胃感冒，跟葛根汤、葛芩连汤所说的肠胃型感冒，只要稍加鉴别，临床很容易判断。
之前提过葛根汤的症状跟麻黄汤证在表证上表现的很相似，比如无汗、恶风、身疼痛、骨节疼痛、头痛发热，区别在于麻黄汤证可见喘，而葛根汤证不见喘，见喘则用杏仁。葛根汤证是在麻黄汤证的基础上，体表津液进一步受损，所以葛根汤证可见干燥诸象，麻黄汤证不见干燥。另外，葛根汤证的项背腰强痛表现的更为强烈，所以临床如果见到麻黄八症的典型症状，同时见到咳喘，又兼见项背强痛，葛根汤证和麻黄汤证同时俱足，怎么处理？葛根汤里加杏仁。
不禁要问，葛根汤证兼见咳喘，单用葛根汤不加杏仁可以吗？咳喘会不会好？多半也会好，但有可能感冒症状好了之后，咳嗽有遗留。关键在于表的卫气闭郁被治好后，肺气闭郁有没有自解。自解就彻底治愈了，没自解就有可能有咳喘遗留。这种情况说不好，每个人体质不一样。所以用药习惯一般是加上省事。咱们说这些是为了论理，而理用于临床则要随机应变。医书上很多内容都是在说理，用到临床一定要看实际情况，怎么治疗简便，不可完全照搬。
比如书上从来都说舌黄是热，苔黄是热，小便黄是热。但是在实际临床中一定会见到不少寒证出现小便黄、舌头偏红、舌苔偏黄。咱们说的寒证是指一定要用热药治的，这点强调一下。因为当前中医界称谓表达并不完全统一。很多材料上，在说到寒证的时候，他想表达的是寒象的意思，有寒象不一定是寒证。同样有热象也不一定是热证。
我处理的两个医案举例：
一例是湿热闭郁造成的关节肿痛。另一例是湿热闭郁造成的肩背手臂疼痛。这两例都有共同的表现，就是遇寒加重、疼痛加重。其中一例是个年轻女孩，还有个寒象：经期如果受凉、饮食偏凉则会痛经、腹痛；腹部温度偏低，这都是寒象，但是不是寒证。之所以会出现这些寒象是因为当湿热闭郁之后，阳气也随之闭郁，而使得阳气的运化升达不利，造成局部阳气不足之象。比如反应到体表阳气输布不利，于是抗寒能力变差，遇寒之后关节疼痛，手臂疼痛的症状加重。因为湿气闭郁造成脾胃阳气受困，所以受凉、吃点凉的会痛经。如把寒象当成寒证去治，用了热药，那么在本的湿热一定治不好，正确的治法是：首先要清在里的湿热，化湿透热，同时要治在表的经脉气机运行不畅，用一些舒经活络通阳的方法，表里两治，必然效果明显。
另一个案例：太阴寒湿证的腹痛、排气、下利，但是舌头偏红，舌质热象。前面的医生肯定用的是清热药，结果无效。细问之下，问诊得之遇寒加重，平时怕冷，容易手脚凉。天气变冷，腹痛容易加重，在问诊求证之下得知是个寒证。为什么会现出热象偏红的舌质？要整体判断，所谓中医整体观。当中下焦被寒湿闭郁的时候，阳气的升降受阻，阳热之气其本性偏于延上、向上行，但是要往下走，收敛回来的阳气通路受阻，被寒湿之气闭郁，降不下来，于是在上焦盘旋化热，可以理解是郁而化热。舌头又是在人的上焦，这股郁热之气，蒸腾舌头，让舌头变成一股热象，此时舌象失真，并没有如实地体现在里的寒象。原因是上焦有股郁热，舌象反应了这股郁热，而没有反应在里的寒湿，主要是寒。湿象舌象也很明显，苔腻、白，舌质肥厚。这又是一例：舌红不是热，热象却是寒证的例子。明白了这些道理，就明白麻黄汤证为什么发热同时还怕冷，怕冷是因为被寒邪闭郁，寒邪作怪所以怕冷。当然病位主要在太阳卫气的层面。可是体温又升高，发烧，这是因为正气化为热量来攻寒，两者相持不下，所以一边怕冷一边发烧。治法自然是要帮着热去攻寒，而且病位要打准，就是在体表卫气层面。体表被寒闭郁住了，肯定要散表，麻黄散表，桂枝温阳，寒邪闭郁之气影响了太阳卫外固里的功能，则表现为太阳病，有相应的症状规律：发热、无汗、恶寒、身疼痛。
那么推演一下，这股寒邪闭郁之气影响了阳明会如何？影响了少阳、太阴、少阴又会如何？自有与之相对应的方剂，各经受损会表现各经规律性的症状，所以要随证治之。伤寒论各经条文会一一细说。
麻黄汤当代临床主要还是用来治感冒，并且麻黄汤证的感冒会好的特别快，经常被西医界定为病毒性感冒。在过去的医案记载中，有用麻黄汤催产的。难产不下，用麻黄汤宣达阳气帮着生产。在《金匮要略》里，麻黄汤还有个名字：还魂汤，用于治疗猝死，这个方法现在几乎不用，因为都直接送医院了。麻黄汤较常用的还用来治感冒的后遗症，比如感冒后出现小便不利、不畅、或者遗尿。或是没有明显的麻黄汤外感症状，反倒杂症特别明显，比如刚刚说的遗尿、小便不利、大便不畅，比如与感冒相伴随的支气管炎、支气管哮喘、咳嗽，这些毛病可能表现为咳嗽、胸闷、喘比较明显，或者兼见痰，但是麻黄八症反而不明显，比如身疼痛、骨节疼痛、无汗。但是你能够见到这些症状，虽然不重，但是有，只要有就是属于麻黄汤证的范畴。那兼见的支气管炎、小便不畅、小便淋漓不尽或者尿床，都可以用麻黄汤来治。
麻黄汤还有些化裁运用。比如麻黄汤主证明显，同时见咳嗽、有痰（清痰），可以在麻黄汤里加一味桔梗，不过这种情况我们更多用小青龙汤来治。小青龙汤是治外有寒邪闭表，内有水饮积于里。如果非要用麻黄汤治，也有可能能治好，因为表证的闭郁散了之后，在里的水饮也会慢慢化掉。只是有可能感冒好了之后咳几天痰，索性不如用小青龙汤。
在《金匮要略》中，还有几个麻黄汤的变方，比如麻黄汤里加白术的麻黄加术汤；麻黄汤中把桂枝去掉，换成薏仁的麻杏薏甘汤，都是治太阳有湿证，湿气闭郁。白术和薏仁都能祛湿、化湿，区别在于白术明显性偏燥，以燥化湿；薏仁甘淡渗利，渗利祛湿，不燥。麻黄加术汤和麻杏薏甘汤区别起来并不困难。兼见恶寒明显的，怕冷，就用麻黄加术汤，因为里面有桂枝，可以祛寒。恶寒不明显，反而表现为恶热，就用麻杏薏甘汤。因为麻杏薏甘汤去掉了性热的桂枝，加进了甘淡渗利偏润的薏仁。
麻黄汤和麻黄加术汤的区别就是加进了一味白术，用来治湿。所以麻黄汤证如果见到明显的脑袋发沉、四肢发困、身体沉重，或者在脉上也能见到明显的滑脉、濡脉、软脉，舌苔见到厚腻、水滑，那么就知道是有湿的，用麻黄汤加白术。这是几个麻黄汤的变方。麻黄杏仁剂的另外一个常用方子是麻杏石甘汤，就是把桂枝去掉，改成石膏。石膏大寒，是用来去热的。麻黄汤与桂枝汤证的最大区别，就在于麻黄汤是寒邪闭表，所以一定是无汗，桂枝汤有汗，因为桂枝汤是疏泄过度，一个疏泄，一个闭郁；一个有汗，一个无汗。先在理上弄明白，在脉色症状上，加以区别则运用自如。
时时刻刻当知人体是个整体，六经之间相互作用，藏腑之间相互作用，表中里之间相互沟通，升降之间相互影响，阴阳之间相互制约，这就是整体观。于是就能清晰地理解，为什么麻黄汤证会影响二便，因为肺司二便。体表的气机闭郁了肺气，肺主表，那么二便功能失常，就很容易理解。也就很容易理解为什么麻黄汤证会造成肺家水饮停留，因为肺气闭郁之后，肺本来的功能就是化生津液，被闭住了，津液不能化生，就全积成水。为什么少数的人，得了麻黄汤证会伴随腹胀、腹满、胸闷，因为在表的气和在里的气相互沟通不畅。
还有为什么有些麻黄汤证服用了麻黄汤，不是汗出得解，而是鼻子流血，衄解或者小便增多，尿解。放在整体观下，才能真正梳理清楚，这种人属于先天皮毛腠理比较紧密的人。津液化散开后，没从体表发汗排出，而是从小便排或者流鼻血衄解。衄解还有一个原因是肺开窍于鼻，以肺窍排邪，这种情况主要发生在未成年小孩上，成人很少。所以小孩爱流鼻血，不是什么大毛病，不用惊慌，甚至不用止血，止血如何令邪气得除？不论是热、湿、寒，小孩子经常是通过流鼻血来排邪。
说到衄解，我想起郝万山教授讲过一个案例。过去很穷的时代，有个病人得了麻黄汤证，没钱抓药，老大夫就把筷子削成小竹刀，放到病人鼻子里，轻轻一弹，病人开始流血，等鼻血流完，麻黄汤证也解了。从这个案例，咱们可以体会一点中医放血疗法的精神。不过因为西方也有几百年放血疗法的历史，弄得整个医学界，对放血疗法非相当排斥。所以这种治法显然不能成为主流。实则有一些实邪瘀滞之证，短期内放血，确实可以起到很好的排邪作用。有时甚至比用药效果更好，但是因为医学界和患者的不接受，这种治法已经很少见，在民间还有一些人在用。
对于这种喝了麻黄汤，不从汗解反从尿解的人，可以进一步推之：这类人以后容易得皮肤水肿病。因为先天皮毛腠理紧密，水液代谢先天不畅。如果再得个在里比较严重的太阴或者少阴层面，水液运化不利的毛病，当水液走到体表，因皮毛腠理紧固，不能通过出汗排出水饮或水湿之邪，就极容易形成水肿。对于这类病人，单靠药只能起一时之效，吃了药见好，不吃药又复发，必须在生活中多锻炼、出汗，因为本来就比平常人不爱出汗。反之，如果皮毛腠理松弛的人，先天爱出汗，这种人就忌出大汗，久则伤阴、伤阳，所以把一个单独的问题放到整体上去看，则条理清晰明了，治疗有的放矢，妥善安排愈后。
再推敲一下麻黄汤证的脉象。因为寒邪闭表，体表之气被闭郁住，所以多现紧脉（不是绝对）。紧为一种收敛、闭郁之象。因为邪在表，属太阳，所以脉偏浮。因为表气闭郁，肺又主表，闭郁之气极容易传肺，所以较容易体现在右手寸脉的肺脉位异常，这是高概率的表现。另外再考虑些其他可能出现的脉象，寒邪闭表，正气发动为热去攻寒，当这个热很明显的时候，有可能表现为脉数或脉大而有力。肺的一个主要功能是宣布气机和宣布津液。之前讲过，饮水入胃，在胃肠中吸收，经脾的管理，将津液运到肺，肺里有津液了，再由心脏来加温，将津液加热气化，加热后的气化输布全身，这个流程中，被寒气闭郁给阻滞了，津液化不开，就会在肺中形成水饮，水饮轻的时候就以麻黄汤原方来治，水饮重了就得用小青龙汤。那么当肺中明显有水饮的时候，就有可能现出滑象或弦象的脉。所以通过脉，咱们也可以判断当前使用麻黄汤还是小青龙汤。以紧象为主用麻黄汤，开始出现弦象或者滑象，就改用小青龙汤。当发展成小青龙汤的时候，一定伴随着强烈而明显的或咳或喘，流鼻涕或者有痰。因为小青龙汤也有寒邪闭表的问题，所以小青龙汤证也有可能现出紧脉，只是现紧脉的机率要低于麻黄汤。当肺气闭郁的时候，人会胸闷，所以下一条，讲的就是麻黄汤证的胸闷一症。
关于麻黄汤的服用方法必须提醒一下，一定得小汗而解，不可大汗淋漓。因为大汗来不及排邪，反倒伤了津液或者阳气。或是大汗病解后，也会造成表虚，极容易再次感冒。所以每次开麻黄汤，一定要叮嘱患者不要出大汗，因为如果你不叮嘱到，有些患者认为出大汗能退烧。身出小汗表示药力已达体表，刚刚越过体表，化为汗液外出，顺便将邪外除。而大汗淋漓则说明，药力没来得及攻邪，反倒把津液给带出去了。有的人会因此邪气也被带出去，但有的人却会因此伤了正气，邪气没去掉，或者邪气去掉了，表气虚了，极容易再次感冒，尤其在冬天，极容易再次受寒。因为没提醒到而出现的这种事情，我遇见过两次，所以以后用麻黄汤，必定要提醒患者，得小汗出。不提醒就一定遇见有人捂被子发大汗。
还有一点必须注意，服用麻黄汤后，身体开始出汗，可以先暂时停服，剩下的药看情况用还是不用。我的经验是服用麻黄汤，一剂药分三服，从来没有三服都喝完才好的，大多时候一剂药分三服，吃的头一次就开始出汗，出汗就停药，等着体温慢慢降下来，如果体温没降反升，就再吃一次，如果身体仍然在出汗，就暂时停服。这么做的原因也是为了防止出大汗。
在用量上，一般10~15克为平均药量，比如麻黄10克，桂枝10克、杏仁10克、甘草10克，或者各15克。一剂分三次吃，第一次吃完，一个小时内不出汗，则服第二次，一个小时后还不出汗，再吃第三次。绝大数情况，第一次服用后，半小时或者一小时内就会出汗，有的人甚至10分钟之内就开始出汗。如果寒邪重，体表闭郁的特别厉害，可能吃到第二服或者第三服的时候再出汗，但是我没遇见过第三服出汗的，最多是第二服的时候开始出汗。有的身体强壮的年轻人服用后10分钟就开始出汗，感冒难受的感觉：头疼、身疼、脑袋烧的不清楚，从吃药到出汗，20分钟，痛苦减掉七成。有的身体较为虚弱的人，吃完一次药，汗出热退，但是第二天烧又起来了，再吃一回药，又汗出热退痊愈。这种情况除了说明这个人身体较弱之外，还有一个原因是药量轻了。但是宁可慢慢退邪、慢慢出汗，也不能一次汗出过多导致表虚，之后再次感冒或者转成别的毛病。身体不够强壮（年岁大，身体不大好）的人，服药后有可能是缓慢的汗出热退过程。比如有患者跟我反馈的退烧过程是：天黑的时候服药，半小时内出汗，一个小时降半度，差不多用4个小时，从38°5降到36°5。烧退的快，一方面是患者身体强壮，一方面是病邪不重。