慢性盆腔痛 王成荣
慢性盆腔痛（CPP）指病程大于6个月，以非周期性下腹痛，或伴腰骶疼痛为主要症状的一组疾病。具有起病隐匿、病因复杂、诊断困难、治疗棘手、收效不易的特点。常见于盆腔炎性疾病后遗病灶、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔粘连、盆腔淤血综合征等妇科疾病，也见于肠激惹综合征、间质性膀胱炎等其他系统疾病，亦可由肿瘤或社会心理因素所致。慢性盆腔痛者以育龄妇女为主，因腹痛反复困扰，必然影响患者工作和生活。
慢性盆腔痛可归属中医妇科“妇人腹痛”范畴。由于中医古籍无相关病证专章论述，而以“妇人腹痛”为“病名”单列出现于中医妇科教材乃近年之事。其辨证分型虽不无典型示范之义，然是否能为多数CPP患者的四诊表现所印证，并据以论治而收效，则尚有进一步探索的余地。
一、先辨病而后辨证
鉴于慢性盆腔痛病因复杂，对就诊者应尽可能先明确西医诊断，而后按中医辨证论治理论指导遣方用药。总以西医诊断为中医辨证论治提供参考为目的，有利于提高临床疗效。同时还必须排除不适宜中医药或保守治疗之疾病所致的慢性盆腔痛。为免大范围过度检查，通常采取渐进式方法协助诊断：首先根据规范化问诊，结合妇科检查，在分析病史和体征基础上获得倾向性印象或疑似诊断；然后有针对性地选择辅助检查，并根据结果综合分析，进一步明确诊断或修正疑诊。如仍诊断不明根据条件再行更进一步检查或请相关科室会诊。
慢性盆腔痛疑诊辅助检查要点如下：
①疑慢性盆腔感染：查血常规、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP），查宫颈分泌物支原体（UU）和沙眼衣原体（CT）、人乳头瘤病毒（HPV）；或取环；或液基细胞学、宫颈活检（-），治疗慢性宫颈炎；宫颈浅表糜烂，HPV（-），不需治疗；有附件包块者行TVS。②疑子宫内膜异位症或子宫腺肌病：查CA125、EMAb或加CEA、CA19-9、TPA等肿瘤标志物，并行TVS。③疑盆腔粘连：查CT、UU、CA125、EMAb；伴不孕者行子宫输卵管造影（HSG）。④疑盆腔淤血综合征：TVS，必要时建议行盆腔静脉造影。⑤疑肠激惹综合征：钡盐灌肠、乙状结肠镜检。⑥疑间质性膀胱炎：小便常规、细菌培养加药敏试验，或膀胱镜检。⑦疑卵巢癌或输卵管癌：CEA、CA125、CA19-9、TPA，行TVS、CT或MRI检查。⑧无创性检查未能确诊者行宫腔镜或腹腔镜检查。腹腔镜检查仍阴性者建议就诊心理科。
二、病证结合辨证论治
1.慢性盆腔炎
盆腔炎性疾病系女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎。本病多发生在性活跃期的妇女。若在感染之初的急性期未得到及时正确的治疗，可形成盆腔炎性病变或病灶。即在机体免疫功能下降的条件下，病灶病原体活跃，出现急性或亚急性反复发作，或因炎症广泛粘连、增生及瘢痕形成以致不孕、异位妊娠、盆腔包块以及慢性盆腔痛。盆腔炎性疾病后之慢性盆腔痛特征为下腹部坠胀疼痛及腰骶酸痛，常在劳累、房事后及月经前后加剧。王老认为针对盆腔炎性疾病后之慢性盆腔痛，应重视检验ESR和CRP，以其为判断炎症沉寂抑或向愈的重要指标，对辨证论治有较大的参考价值。如果ESR、CRP正常，则可疏肝理气或径直化瘀散结，否则宜清热解毒通腑或兼理气止痛。
（1）肝郁气滞证
诊断要点：反复下腹疼痛，妇科盆检有局部压痛而无明显解剖异常，或有附件增厚，但血常规、ESR、CRP及TVS检查未提示异常。
辨证分析：以审证求因分析，疼痛提示肠腑气机壅滞。而肠腑气机不畅乃脾运失司使然。后者又以肝之气郁引起，亦即《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”之理。患者虽有下腹久痛不剧，却常无明显寒热虚实脉症可辨。故宜从肝失调达之下焦肠腑气机不利论。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。柴胡10g，香附15g，枳壳12g，白芍30g，川芎15g，甘草10g。
如无其他见症，本方为首选。胀甚于痛者方中可加青皮10g，郁金15g，增强疏肝行气之功，或加川楝子12g，延胡索15g行气以止痛；附件增厚者可加皂角刺10g，桃仁10g或三棱15g，莪术15g以化瘀；带下色黄者加黄连10g，黄柏15g；便秘者加决明子15g。
（2）肝旺脾弱证
诊断要点：腹痛似肝郁气滞而症状更轻，胀或不显，或大便不实。论理应舌苔或偏厚偏腻，脉或偏弦；但常苔平脉者更为多见。
治法：柔肝健脾。
方药：当归芍药散（《金匮要略》）加减。当归10g，川芎15g，白芍30g，茯苓20g，泽泻15g，白术10g。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》云：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”故可首选本方加减并视腹痛程度酌加延胡索15g，细辛10g。
（3）热毒壅滞证
诊断要点：反复下腹疼痛，带多色黄，或伴经多经频。妇科检查或子宫压痛或可扪及附件压痛增厚，血常规示白细胞总数和中性粒细胞正常或稍高，ESR、CRP高于正常，TVS（-）或查见包块或异常盆腔积液。多见于盆腔炎性疾病亚急性发作期。
辨证分析：乃外感热毒，稽留不去，尤当劳累或经期正气虚弱时，邪热复盛，壅滞气机而作痛。
治法：清热解毒。
方药：五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减。金银花20g，连翘20g，野菊花15g，蒲公英30g，紫背天葵子15g，皂角刺10g，茵陈12g，黄柏15g，川芎15g，桃仁10g，决明子15g。
方解：五味消毒饮本治火热痈疔之方，似于热毒壅滞小腹不甚贴切，故加专泻下焦火热之黄柏，清利肝胆湿热之茵陈和通泻肠腑之决明子以引诸药达病所。热虽无形，但可灼血成瘀，故佐川芎、桃仁、皂角刺活血化瘀，以防因热致瘀，瘀热互结而成癥。
（4）火热瘀结证
诊断要点：反复下腹疼痛，或腰骶不适。盆检及TVS检查提示盆腔炎性包块或包裹性积液。血常规、ESR、CRP正常。四诊亦常无明显寒热虚实舌脉及他症。
辨证分析：盆腔包块或包裹性积液皆属中医癥瘕范畴。虽癥积病因可有多种，但就炎性包块和包裹性积液而言，常因热毒犯于下焦，久之不去，化火伤络，血溢成瘀致热瘀胶结而成。属下焦里热实证。
治法：清热解毒，化瘀散结。
方药：白莲散结汤（自拟方）。白花蛇舌草30g，半枝莲30g，皂角刺10g，莪术15g，土鳖虫12g，仙茅15g，淫羊藿15g，猪苓20g。
方解：参见痛经“火热瘀结证”和不孕症“通络”。
2.盆腔淤血综合征
盆腔淤血综合征又称盆腔淤血症或盆腔静脉淤血症，系因慢性盆腔静脉曲张所引起。多见于30～50岁的经产妇，主要表现是慢性下腹部胀痛、低位腰痛、性感不快、疲劳感、白带过多。下腹痛特点为始于月经中期的慢性弥漫性隐痛或胀痛，可以一侧较重，并累及同侧下肢，尤其是大腿根部或髋部酸痛无力。其体征与主观症状的严重程度常不相称。腹部检查下腹有深压痛，但不显著，一般为无恒定的压痛点。妇科双合诊多子宫后位，稍大或正常。子宫颈肥大，盆腔静脉曲张广泛者子宫颈可能呈紫蓝色。
（1）肝郁气滞证
治法方药参见“慢性盆腔炎”。
（2）寒凝瘀滞证
诊断要点：下腹冷痛，喜热敷，或素体怕冷，手足不温者。病机为寒留冲任经脉，凝泣不畅，瘀阻气机。
治法：温经散寒，活血化瘀。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加减。桂枝10g，高良姜10g，小茴香10g，当归10g，川芎15g，白芍30g，延胡索15g，细辛10g。
冷痛甚者加附片12g。
（3）气虚血瘀证
诊断要点：下腹坠痛拒按，腰痛喜捶，倦乏不耐劳作，性感不快或无欲、厌恶，精神萎靡，睡眠不安。
辨证分析：乃因病久情志不佳，气机失利，正气渐衰致邪实正虚之下焦蓄血，肺肾气虚证。
治法：治宜补益肺肾，活血化瘀。
方药：黄芪30g，党参30g，肉苁蓉20g，仙茅15g，淫羊藿15g，蛇床子10g，当归15g，川芎15g，桃仁10g，白芍30g，延胡索15g，细辛10g。
方解：方中参芪补肺气为君，肉苁蓉、二仙、蛇床子补肾为臣，归、芎、芍养血柔肝，桃仁、延胡索化瘀止痛为佐，细辛辛散温通为使，全方体现标本兼治。失眠甚者加酸枣仁20g。
3.子宫内膜异位症（EMT）
子宫内膜异位症指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔壁表层以外之身体其他部位的一种常见妇科病证。进行性加重的继发性痛经或伴不孕是最常见的特征症状。多数患者以痛经和（或）不孕就诊。但若久病且盆底异位宫内膜病灶较多便可出现非经期的CPP。
辨证分析：子宫内膜异位症就其组织病理学有周期性增生而论，可归属中医癥瘕范畴。虽癥积可因七情郁结或内生痰、湿、寒、热等阻滞气机，使瘀血内停所致，但子宫内膜异位症则系内生火热伤及胞络，致使血溢脉外而成瘀，并随冲任血海周期性气血盈亏溢泻变化，造成反复阴络致伤之血内溢，久而留着成瘀，终致瘀结成癥。属下焦里实之火热瘀结证。
治法：清热化瘀散结。
方药：白莲散结汤。（参见痛经“火热瘀结证”和不孕症“通络”）
4.子宫腺肌病（ADM）
子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，导致进行性加重的继发性痛经和（或）经量增多乃本病最常见的主要症状。若罹患太久或同时伴有子宫内膜异位症，也可出现非经期的CPP。患者多系30岁以上的经产妇。妇科检查时子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为显著。TVS检查可在子宫肌层见到病灶所引起的不规则增强回声。辨治同子宫内膜异位症。
5.盆腔粘连
盆腔粘连常为盆腔炎性疾病或子宫内膜异位症的后遗症或并发症。粘连引起腹痛的机理尚不十分清楚，可能与粘连处腹膜受到牵扯而伸张有关。因此，CPP多呈阵发性加重的特点，盆腔压痛点可不固定，子宫可后倒，活动欠佳。舌苔、脉象亦多正常。若经腹腔镜确诊或HSG疑诊，可用白莲散结汤试治。就诊时值疼痛发作频繁者，可辨肝郁气滞证。
辨证：肝郁气滞。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加减。
伴腹泻者治以柔肝健脾为法，可选当归芍药散（《金匮要略》）加减。（参见“慢性盆腔炎”）
6.肠激惹综合征（肠易激综合征）
肠激惹综合征是小肠和乙状结肠最常见的功能紊乱性疾病，多见于壮年，50岁以后首次发病者极少。虽然理论上患者有腹痛不适、腹胀、肠鸣、腹泻和便秘等症状，甚至偶有上腹不适、饱胀、嗳气、恶心等消化不良症状，但就诊于妇科的患者往往以CPP为主诉而消化道的其他症状多不明显，或可见腹胀、便秘或腹泻。腹痛呈游走性或阵发性为本综合征特点而较常见。盆腔检查通常（-），若有下腹压痛亦多在偏左之乙状结肠区。舌诊和脉象对本综合征的辨证常不具决定性特征的价值。
辨证：肝郁气滞。
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散加减。（参见“慢性盆腔炎”）
若见便溏或泻，则属肝旺脾弱证，可选当归芍药散加减。（参见“慢性盆腔炎”）
（王辉[插图]，魏智慧）