老年人单纯收缩压高危害大、降压难，这样做，降压安全又有效

六十岁以上的老人中超过50%的人患有高血压，与青中年高血压患者不同的是，老年人血压多以收缩压升高为主，舒张压正常或降低，这样的血压一方面更易发生心脑血管事件，另一方面降压不当可能会增加靶器官损害，因此老年高血压患者降血压应考虑有效性、安全性等多方面因素。

老年人是心肌梗死、脑出血、脑卒中等心血管事件的高发群体，其中高血压是这些疾病发生发展的主要促进因素，而老年人是高血压最大的患病群体，因此所有老年人均应定期监测血压，至少应每年一次。血压由两个重要指标组成，一个是收缩压，它的理想范围是100-120mmHg，大家习惯称之为高压；另一个是舒张压，它的理想范围是60-80mmHg，大家习惯称之为低压，其中收缩压达到140mmHg或舒张压达到90mmHg可诊断为高血压。在青中年人群中，血压以舒张压升高为主，但随着年龄的增加，逐渐转变为以收缩压升高为主，因此在老年高血压人群中，约2/3的老年人仅表现为收缩压升高，舒张压正常或降低，这样的血压我们称之为老年单纯收缩期高血压，而这样的血压可带来多方面不利影响：

与单纯舒张压升高的人群相比，收缩压升高更易引起心脑血管、肾脏、心脏等靶器官损害，因此易发急慢性并发症。

与伴随舒张压升高的人群相比，单纯收缩期高血压患者的血压控制更为困难，这是因为多数降压药可同时降低收缩压与舒张压，而单纯收缩期高血压患者的舒张压正常或降低，服用降压药以后若舒张压持续降低，也会引起器官组织血流灌注不足。

与青中年人群高血压人群相比，老年高血压患者更易出现昼夜节律异常与晨峰高血压，生理情况下晚上8点以后血压逐渐降低，降幅通常位于10%-20%，而部分老年人血压降低幅度低于10%，我们称之为非杓型血压，这样的血压类型对心、脑、肾等靶器官损害程度更重；另一部分老年人血压降低幅度超过20%，我们称之为超杓型血压，这样的血压类型若夜间过度降压，可能引起各器官组织血流灌注不足，重者甚至可诱发脑梗死；而晨峰高血压主要出现在早晨6-10点，这一时间段血压大幅升高更易发生脑出血、脑卒中、心肌梗死等急性心血管事件。

与病程相对较短的高血压人群相比，多数老年高血压人群病程较长，且不少人伴随动脉粥样硬化及斑块形成，可能已经并发冠心病、脑卒中等心血管疾病；由于左心室长期承受高压力负荷，因此可能已经出现左心室肥厚或心力衰竭；由于肾小球对血压的变化较为敏感，因此部分老年人可能已经发生肾脏损害；此外不少老年高血压患者可合并糖尿病，糖尿病可协同高血压损害靶器官。因此降压的同时还应兼顾对靶器官的保护以及血糖的控制。

在选择降压药时，钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等以地平结尾的降压药）、ACEI（如依那普利、贝那普利等普利结尾的降压药）、ARB（如厄贝沙坦、缬沙坦等以沙坦结尾的药物）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等以洛儿结尾的降压药）、利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺等药物）这五类降压药均可降低血压，但对于单纯老年收缩期高血压患者，这五类药物在有效性、平稳性、安全性、保护靶器官等方面的表现各有不同，因此不同的老人需要选择不同的药物：

在有效性方面，老年单纯收缩期高血压患者血压升高主要与动脉粥样硬化、大动脉顺应性降低、脉搏波传导增快有关，因此选药应兼顾延缓动脉粥样硬化，改善大动脉顺应性，减缓脉搏波的传导等因素，其中钙通道阻滞剂、ACEI与ARB在这三方面可发挥正性效应，因此是不错选择，而β受体阻滞剂对这些因素的改变则呈负性作用，因此通常不作首选；其次，老年人肾功能减退，排钠能力下降，多为盐敏感性高血压，而利尿剂具有排钠作用，且利尿剂已被证实可降低老年高血压患者心血管并发症的发生率与死亡率，因此也可用于老年单纯收缩期高血压患者，但通常与其它种类降压药联用。因此，一般情况下除开β受体阻滞剂，单纯收缩期高血压患者可选用其它四类降压药。单药无法控制血压达标可联合降压，钙通道阻滞剂可与其它三类联用，ACEI或ARB可与利尿剂联用。

在平稳性方面，老年高血压患者本身易发生低血压，因此除开高血压急症、高血压亚急症等紧急情况，降压药起效不能太快，应以起效平缓、降压平稳的药物为主；其次，高血压患者需要将24小时的血压控制达标，减少血压波动，才能进一步减轻靶器官损害，才能降低脑卒中、心肌梗死等急性并发症的发生；此外，非杓型高血压患者应兼顾夜间血压的控制。因此，平稳降压可使高血压患者多方面获益，而具有平稳降压作用的药物主要为长效降压药，起效平缓不易发生低血压，作用时间长达24小时可平稳降压，同时可兼顾夜间血压的控制，也有利于控制晨峰高血压，可降低心血管事件的发生风险。钙通道阻滞剂、ACEI、ARB等药物中长效药物较多，主要依靠每日服药次数进行判断：每日仅需服药一次的降压药为长效降压药。

在安全性方面，使用降压药前需要排除药物禁忌症，钙通道阻滞剂安全性较高，没有绝对禁忌症因而适合多数老人选用；发生过血管神经性水肿，存在双侧肾动脉狭窄、高钾血症等老人，不能服用ACEI与ARB这两类降压药；利尿剂中的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，可升高尿酸因此合并痛风的老人应避免选用，醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，可升高血钾，因此高血钾、肾衰竭的高人应避开这类药物。由于老年单纯收缩期高血压患者舒张压可能正常或降低，因此在降收缩压的同时应兼顾舒张压，舒张压低于60mmHg时，若收缩压低于150mmHg时无需用药，且多数老人收缩压的控制目标为低于150mmHg，此时观察即可；若收缩压位于150-180mmHg之间，可使用小剂量降压药；若收缩压达到180mmHg以上，可使用常规剂量或联合降压。

在保护靶器官方面，钙通道阻滞剂具有抗动脉粥样硬化作用，同时可扩张冠脉增加心肌供血，因此有利于减轻心血管及心脏损害，且降压不受高盐饮食的影响，合并冠心病的老人可选择；ACEI或ARB可逆转左心室肥厚，改善心功能，对心脏有保护作用，因此适合心力衰竭、冠心病的老年高血压患者，其次ACEI或ARB可减轻尿蛋白，对肾脏有保护作用，因此适合发生肾脏损害的老年人，此外ACEI或ARB可改善胰岛素抵抗，因此也适合合并糖尿病的高血压患者。对于β受体阻滞剂，虽然老年单纯收缩期高血压患者一般不作考虑，但它可逆转心室重构、改善心肌供血，因此合并心力衰竭、冠心病的高血压患者也可选择，但此时的主要作用并非降压，而是保护心脏。当然，对靶器官最好的保护作用是控制血压达标，建议老年人将血压控制在150/90mmHg以下，若能耐受可进一步将至140/90mmHg以下，各靶器官获益可进一步增加，但80岁以上的老人不应低于130/60mmHg。

综上，老年人易出现单纯收缩压升高，这种类型血压更易出现靶器官损害，降压难度较大，且部分老人可出现昼夜节律异常与晨峰高血压，部分老年人可能已经出现靶器官损害。在降血压时应兼顾有效性、平稳性、安全性、保护靶器官等因素，在降压有效性方面，钙通道阻滞剂、ACEI与ARB在可延缓动脉粥样硬化，改善大动脉顺应性，减缓脉搏波的传导，利尿剂具有排钠作用，可降低老年高血压患者心血管并发症的发生率与死亡率，因此适合老年单纯收缩期高血压患者；在降压平稳性方面，长效降压药可减轻可减少血压波动，减轻靶器官损害，增加夜间血压达标率，控制晨峰血压，因此应作为首选，判断标准为每日仅需服药一次的降压药；在安全性方面，主要排除药物禁忌症，同时舒张压过低时慎用降压药；在保护靶器官方面，合并动脉粥样硬化、冠心病可选用钙通道阻滞剂，合并心力衰竭、冠心病、糖尿病、蛋白尿可选用ACEI或ARB，合并心力衰竭、冠心病可选用β受体阻滞剂，但更重要的是控制血压达标，因此老年人降压药的选择需考虑多方面因素，不能单纯以降血压为目的，同时建议在专科医师的指导下用药。