医案医话 | 桂枝加龙骨牡蛎汤临证举隅
患者，男，25岁，未婚，2018年4月10日初诊。
小便浑浊色白3年，伴夜间遗精5个月。年少时手淫过度，平素自觉头昏头晕，目眩耳鸣，腰膝酸软冷痛，神疲乏力，纳食可，大便常，每次小便后均自觉下身空虚，1年前于成都某医院尿检见大量精子。诊见：患者体瘦，皮肤白皙无华，舌淡红嫩，苔薄白润，舌边有齿痕，脉迟无力。腹诊：腹壁薄，下腹部腹直肌稍紧张，按压时有轻微牵引痛。
辨证属阴阳两虚，脾肾阳虚，以仲景“失精家”论治。方以桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。
处方：桂枝18g，白芍18g，生姜18g，炙甘草12g，大枣15g，煅龙骨18g（先煎30min），煅牡蛎24g（先煎30min），5剂。每日１剂，每日3服，每服200mL。
2018年4月15日复诊：
诉小便颜色稍清，服药期间遗精1次，精神好转，体力尚支，头目渐清，余症尚存，查体：下腹部腹直肌紧张明显缓解，舌脉如前。于前方易生姜为干姜10g，加白术15g，制附片18g（先煎90min，不麻舌为宜）。继服10剂后，小便清透淡黄，下身空虚感消失，头目清晰，腰膝回温有力，下腹部腹直肌软，夜间未遗精，面色红润有光泽，舌质淡红，苔薄白，脉缓而有力。此后给予中成药金匮肾气丸善后，未复发。
按语：尿精证是精液随小便排出的病证，由肾虚不能藏精所致。本病最早以“白淫”之名见于《黄帝内经》。《诸病源候论》曰：“肾藏精，其气通于阴，劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精液出也。”强调其病机以肾虚为主。此案患者属“失精家”，肾精妄泄频繁，不能上养头目，髓府空虚，则见头昏头晕，目眩耳鸣；尿后小腹空虚是肾气随尿而泄之征。肾主骨生髓，主一身之阳，肾精气亏虚则致腰膝酸软冷痛。下腹部腹直肌稍紧张，按压时有轻微牵引痛，与“少腹弦急”同义，因肾主闭藏，肝主疏泄，失精既久则精不藏，疏泄失职，肾阳虚不能温煦足厥阴经脉，阴寒之气不化，反而积结于其所过之少腹部，故下腹部腹直肌紧张，有牵拉感[1]。体瘦、皮肤白皙无华、腹壁薄、下腹部腹直肌稍紧张属“桂枝体质”[2]，故遵经方旨要，治以阴阳双补，敛阴潜阳，交通心肾。方中桂枝汤长于补虚调阴阳。《名医别录》载龙骨“疗心腹烦满，四肢痿枯，汗出，夜卧自惊……养精神，定魂魄，安五脏。白龙骨疗梦寐泄精，小便泄精”。《海药本草》载牡蛎“主男子遗精，虚劳乏损，补肾正气，止盗汗，去烦热，治伤寒热痰，能补养安神，治孩子惊痫”。故加龙骨、牡蛎可敛阴潜阳，摄精安神，再加白术、制附片，与桂枝、龙骨相合，取天雄散补阳涩精之义，以旺命门之火，复脾土之阳。生姜易干姜，以助桂附之温，使阴阳得以平衡，阴精得以固涩，浮阳得以收敛。
患儿，11岁，2017年3月2日初诊。
主诉：夜间躁动不安，伴多汗、多梦2年余。家长诉患儿夜间入睡后手足妄动，辗转反侧，头汗多如蒸笼水，甚至梦话不止，声音洪亮，白天精神不佳，注意力不集中，平时食欲不佳，近2年身高及体质量未见增长，补充多种维生素、钙、锌、氨基酸等无效。症见：体瘦，腹软，舌红少津，苔薄白，脉浮细软。
证属阴阳失调，心肾不交。给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗。
处方：桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，生姜3片，大枣12g，煅龙骨15g（先煎30min）、煅牡蛎20g（先煎30min），姜半夏9g，薏苡仁18g，3剂。每日1剂，昼分3次服用，每服100mL，入睡前再服100mL。
2017年3月5日复诊：
家长诉患儿入睡后手足妄动、辗转反侧次数减少，头部微微汗出，仍梦话不止，声音较低微。前方加炒栀子9g，淡豆豉15g，继服5剂，诸症皆除。1年后随访未复发，身高、体质量均有增长。
按语：小儿夜卧不安多表现为辗转不眠、入睡后躁动不安、睡中多汗、多梦、梦语、踢被等症状，严重影响儿童的睡眠和食欲，不利于分泌生长激素，最终影响儿童生长发育。《黄帝内经》言：“阳气尽，阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，则寤。”而入夜之后躁动不安或多梦属阴虚阳必浮的表现，多汗属阳虚阴必走的表现，如此而成阴阳失调。肾水失承，心火妄动，神明受扰，严重影响儿童睡眠。汗液是人体精微之物，与血同源，患儿睡中多汗仍属“失精家”的范畴，故以此方调和阴阳、交合心肾。方中桂枝汤调阴阳，和营卫，加龙骨、牡蛎敛汗潜阳，且白芍能助龙骨、牡蛎收敛浮越之阳气；薏苡仁代替秫米，与半夏合用效仿《黄帝内经》半夏秫米汤补虚泻实、沟通阴阳以治“不得卧”之意[1]；栀子、淡豆豉合用宗栀子豉汤之意，专治“反复颠倒，心中懊”之虚烦不眠。全方共奏和阴阳、调营卫、交心肾、除烦热之效。
患者，女，48岁，2018年8月16日初诊。
自诉月经紊乱1年，失眠、多梦1年，加重3个月。患者1年前停经后心烦不畅，随后出现入睡困难、睡中易醒、醒后难眠、心烦意乱、多梦易惊、神疲乏力、默默欲哭等症。西医诊断为“更年期综合征”，治疗无果。近3个月病情加重，每晚约凌晨1∶00后入睡，夜间仅能睡2~3h，常常神疲乏力，闷闷不乐，甚至默默流泪。症见：患者面部色晦无泽，皮肤松弛，言谈无笑，舌红瘦，苔薄白，脉细缓。
经询问其受扰于工作琐事和月经紊乱，属肝失疏泄、心失濡养、阴阳逆乱，治以调疏肝气，养心安神，调和阴阳，同时给予心理疏导。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
处方：桂枝12g，白芍12g，生姜12g，炙甘草9g，大枣12g，煅龙骨18g（先煎30min），煅牡蛎24g（先煎30min），南柴胡12g，栀子9g，酸枣仁30g，远志12g，小麦50g（单煎至麦熟烂，再合前药同煎），5剂。每日1剂，昼分3次服用，每服200mL，入睡前再服150mL。
2018年8月19日复诊：
诉夜间可睡5h左右，夜梦减少，乏力缓解，仍入睡晚，易惊醒，症情同前。遂将前方中小麦增至80g，大枣增至30g，煎服法同前，再服5剂。
2018年8月25日三诊：
患者诉每夜均23∶00前入睡，夜间可睡6~7h，期间夜梦止，自觉胸中较舒畅，情绪较乐观，言谈中多次可见笑容，又再服10剂后而愈。
按语：经断前后诸证类似于西医的更年期综合征，由于肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉气血亏虚，以致阴阳失衡，脏腑功能失调，出现一系列错综复杂的症状[3]。《黄帝内经》云：“年四十，而阴气自半。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”本案患者虽无明显“失精”表现，发病本质却系阴精亏耗、天癸衰竭，实属阴精内耗，而阳失所附，水火不济，阴阳不调，表现为心烦多梦、神舍不宁、夜寐不安诸症。患者肝气失调，心气亏虚，发为“默默欲哭”，如《黄帝内经·灵枢》云：“心气虚则悲。”故治以调疏肝气，养心安神，调和阴阳。方中桂枝汤滋阴和阳，加龙骨、牡蛎敛阴潜阳，安神定魄；柴胡疏肝开郁，升引清阳，白芍养肝和血，敛护精津，两药配伍应用，共奏疏肝解郁、升阳敛阴之功；栀子清心除烦，酸枣仁补五脏，治虚烦不眠，两药合用共奏清心除烦、养心助眠之功；远志入心、肾经，主治心肾不交诸症。患者情志不疏、默默欲哭为《金匮要略》“妇人脏躁，喜悲伤欲哭”的表现，故配伍小麦、大枣，取甘麦大枣汤补养心脾、治脏躁之意。小麦养心液，安心神，疏肝郁，《黄帝内经·素问》载“麦为心谷”，《备急千金要方》载“麦养心气”，又“枣为脾之果”，故二药均可大量用之。
桂枝加龙骨牡蛎汤系仲景专为“失精家”而设。笔者根据临床体会，主张将“失精家”理解为经常遗损精微物质或阴精内耗的患者，辨证总属阴阳失调，阴泄阳浮，肝肾亏虚。具体应用于经常遗精、滑精、尿精、遗尿、尿频、尿浊、自汗、盗汗、带下等遗损精微物质者，或经常失眠、多梦、脱发、脏燥、眩晕等阴精内耗者。方中桂枝汤“外证得之，能解肌去邪气，内证得之，能补虚调阴阳”，加龙骨、牡蛎旨在“收敛其浮越”，所以桂枝加龙骨牡蛎汤可视为治疗阴阳失调、阴泄阳浮之总方，凡证属此，灵活用之，往往能获效。
参考文献
[1]张家礼.张家礼金匮要略讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2009:122,172.
[2]黄煌.中医十大类方[M].3版.南京:江苏科学技术出版社,2010：3-4.
[3]蔡东升.桂枝加龙骨牡蛎汤治疗42例妇女更年期综合征疗效观察[J].光明中医,2007,22(8):43-44.