【超声微课堂】温柔的乳腺癌
乳腺粘液癌与最常见的非特殊浸润导管癌有所不同，如果你的病理结论是乳腺粘液癌那您是中了奖了。因为粘液癌是乳腺癌的一种特殊类型，发病率低，但是有很好的预后，也被称为温柔的乳腺癌。在治疗方面有其特殊性，应该区别于导管癌。但目前国内对于这个癌存在治疗过度现象，所以在这里来聊一聊这种特殊的乳腺癌，后面附病例解析。
乳腺粘液癌因瘤体切面呈胶冻状又称胶样癌，可分为单纯型乳腺粘液癌和混合型乳腺粘液癌，单纯型乳腺粘液癌又可分为少细胞型乳腺粘液癌（A型）和富于细胞型乳腺粘液癌（B型）。黏液癌细胞外有大量的黏蛋白产生，而肿瘤细胞簇漂浮在粘液池中。乳腺粘液癌常见于老年及绝经后女性，绝经后的占80%以上，平均年龄为68岁， 35岁以下的不到1%。患者最初的症状通常主诉可触及表面光滑边界清楚活动性良好的乳房肿块，与良性乳腺疾病表现极为相似，易被误诊为乳腺纤维腺瘤。
乳腺粘液癌被发现的时候体积都较大，比别的类型发现的晚，其实是有原因的。B超上直径小于15mm的病变几乎与脂肪回声相同，所以不易被发现。钼靶上面的表现许多也是阴性的，有的甚至表现为分叶的、边缘良好的限局性肿块，且不存在微钙化。核磁对于粘液癌的鉴别有一定意义，在单纯型和混合型的区分也有帮助。
在影像学上，乳腺粘液癌通常变现为边界清晰的包块。声像图上以低回声为主，常常为边界清晰、形态规则。通常为少血供病变。上述这些特征与常见的乳腺良性结节非常类似，常常被分类为BI-RADS 3类病变。不过，乳腺粘液癌还是有一些比较有意义的特征的，我们在发现此类结节时要注意观察分析结节是否具有以下特征，如果具有以下特征的初步判定BI-RADS 3类结节，要考虑到乳腺粘液癌的可能性，并将该结节改定为BI-RADS 4类：
老年患者（闭经10年以上）。
结节后方回声增强。
结节边缘有强回声“亮环征”，可以理解为“晕”。“亮环征”和“亮帽征”是粘液瘤有一定鉴别诊断价值的特征征像。“亮环征”是指在包块的周边出现较高回声的环状回声，“亮帽征”是指那些出现在病变两极的较高回声的环状回声。具体形成的机制上不清楚，可能与粘液瘤会造成周组织的水肿和纤维变有关。
结节内高回声低回声相间的混合回声或呈分叶状。
图1 乳腺粘液癌。老年女性，78岁，边界清晰的低回声结节，结节边缘有强回声“亮环征”（箭头所示），后方回声增强。
图2 乳腺粘液癌。女性，75岁。本例患者因为病变边界清、呈椭圆形、无血流信号等特点而在外院判定为BI-RADS 3类，我们根据老年患者+后方回声增强的特点将其判定为BI-RADS 4类。最终病理为粘液癌。
图3 两例乳腺粘液癌（来自文献）。注意左图结节内高回声低回声相间的混合回声特点和有图结节呈分叶状的特点。
乳腺粘液癌的分子生物学指标上也有自己的特点：粘液癌的激素受体表达率远高于其他类型乳腺癌。据报道，在雌激素受体（ER）阳性率为90％以上，孕激素受体（PR）阳性率为 80％以上。所以在内分泌治疗方面粘液癌有先天的优势。人表皮生长因子受体（Her-2）在单纯型粘液癌中的阳性率不到8％，核分级为 1 级时更是阴性的表达，所以也是预后好的又一指标。增殖指数（ki67）也是大部分数值较低，单纯型数值小于14%可达到80%。
治疗方面有其特殊性：NCCN指南2016年的版本指出ER/PR阳性的粘液癌患者，除腋窝淋巴结阳性的患者都推荐内分泌治疗±化疗以外，其余患者只需根据肿瘤大小行内分泌治疗或考虑行内分泌治疗：腋窝淋巴结无转移或淋巴结有微小转移（≤2mm）情况下肿瘤小于1cm不进行任何治疗；肿瘤在1～2.9cm大小，考虑内分泌治疗；大于等于3cm的需要内分泌治疗。腋窝淋巴结阳性或淋巴结有微小转移（›2mm）患者需要辅助化疗，之后进行内分泌治疗。
参考公众号：外科医生刘宝胤 华斌的超声世界
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